Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: 13787767
Jenis Kelamin
: Perempuan
TTL/Umur
: 33 tahun
Status Marital
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Penghasilan
: 1.500.000,-
Alamat
Tanggal Periksa
: 25-04-2013
:-
Jenis Kelamin
:-
Umur
:-
Status Marital
:-
Agama
:-
Pekerjaan
:-
Penghasilan
:-
Masa bayi
Pasien tidak mengetahuinya
Masa prasekolah
Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bermain dengan teman.
Masa pubertas
Pasien jarang bermain dengan teman-teman, pasien bukan anak yang nakal
dan termasuk anak yang penurut terhadap keluarganya.
Masa dewasa
Menurut pasien, pasien sering menceritakan hal yang dirasakan pasien, pasien
sering merasa tidak enakan kalau pembicaraannnya akan menyakitkan
perasaan orang lain.
Status Fisikus
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital Sign
- Tekanan darah
: 130/80 mmHg
- Nadi
: 86x/menit
- Suhu
: 36.2oC
- Respirasi
: 22x/menit
d. Kepala
- Bentuk
: Dalam batas normal
- Rambut
: Dalam batas normal
- Mata
: Dalam batas normal
- Telinga
: Dalam batas normal
- Hidung
: Dalam batas normal
- Mulut dan tenggorokan : Dalam batas normal
- Leher
: Dalam batas normal
- Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Simetris dektra-sinistra
o Palpasi
: Vokal fremitus simetris normal
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara paru vesikuler
2. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular
Abdomen
o Inspeksi
: Datar
o Auskultasi
: Bising usus normal
o Palpasi
: Tidak ada kelainan
o Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
: Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Status Psikus
Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
Perhatian
: Vigilitas perhatian
Persepsi
Ilusi
: Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Ingatan
Masa kini
: Baik
Masa dulu
: Baik
Daya ingat
: Baik
Daya ulang
: Baik
Paraamnesia
: Tidak ada
Hiperamnesia
: Tidak ada
Intelegensia
: Baik
Pikiran
Bentuk pikiran
: Realistik
Jalan pikiran
: Koheren
Isi pikiran
: Tidak ada waham
Penilaian
Norma sosial
: Baik
Wawasan penyakit
: Baik
Emosi
: Baik
Decorum
o Sopan santun
: Baik
o Cara berpakaian : Baik
o Kebersihan
: Baik
Kematangan jiwa
: Baik
Tingkah laku dan bicara : Aktif
V. Laboratorium
VI. Psikodinamika.
merasa tidak enakan jika berbicara dengan orang lain karena takut merasa
orang lain merasa tersingung dengan ucapannya.
Sudang kurang lebih 2 minggu terakhir, os hanya merasa cemas
karena pedagang baru ditempat dia bekerja sering merasa sirik terhadap dia.
VII.
Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : Ansietas sedang
AKSIS 2 : Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
AKSIS 3 : Tidak ada
AKSIS 4 : Masalah dengan pekerjaan
AKSIS 5 : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringgan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
VIII. Pengobatan
- Clobazam 10 mg 2x1
IX. Prognosa
Que Ad Vitam
Que Ad Fungtional
: Bonam
: Bonam