Professional Documents
Culture Documents
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
:
2. No. STRA
:
3. Tempat / Tanggal Lahir
:
4. Pendidikan Terakhir
:
5. Tempat Praktik / Kerja
:
6. Alamat Praktik lain**
:
.....
.....
.....
.....
.....
1. ........
2. ........
7. Alamat Rumah
: .....
Telp. .....
8. Nomor Hp
: .....
9. E-mail
: .....
10. No. Sertifikat Kompetensi
: .....
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi
: .....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi,
Izin
Praktik
dan
Izin
Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Surabaya,
Pemohon
(.)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
SURAT PERNYATAAN
Jabatan
Alamat
Alamat
No. STRA
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
Stempel Sarana
()
SURAT PERNYATAAN
Alamat
No. STRA
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana
Alamat
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
()
SURAT PERNYATAAN
Alamat
No. STRA
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ..................... *)
yang beralamat di jalan .....................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
()
Surabaya, ..
Lampiran : -
Kepada,
Hal
Di
Surabaya.
Alamat
Jabatan
:
No. STRA
Alamat
No. SIA
Alamat
No. STRA
Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
()
SURAT PERSETUJUAN
Jabatan
Alamat
No. KTP
Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama
Alamat
Jabatan
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
()
SURATPERNYATAAN
Alamat
No. STRA
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di........
jalan ..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
()