RECIBO DE INDEMNIZACION Y SUBROGACION DE DERECHOS

ASEGURADO:
RECLAMO:

Marca:
Modelo:
Ao:
Placa:
Nro. Motor :
Chasis:
Fecha del Siniestro :
LIQUIDACION DEL RECLAMO
Valor de la prdida:
Menos Deducible:
Menos R.A.S.A:
MAS Valores Pagados por el Cliente:
Valores no Asumidos por la Compaa:
VALOR A INDEMNIZAR :
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SUBROGACIN DE DERECHOS

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Por la Aseguradora

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Asegurado