NOME DA EMPRESA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS PAGINA

LOGO TAREFA: Esporádica Revisão Nº

ORDEM DE SERVIÇO / APR Nº
Portaria 3214/78 - NR-1.7”b”
Data: ____/____/_____
PERMISSÃO DE TRABALHO (PT): N.A. E.Z. E.C. T.A. T.Q. E.s. P.Q.
EMPRESA: SETOR/LOCAL:
QT. CARGO TREINAMENTOS QT. CARGO TREINAMENTOS

Ferramentas / Equipamentos:
E.P.I.s Capacete Seg. Oculos de Seg. Protetor Auricular Creme Protetor Calçado de Seg. Cinto de Seg. Tipo Paraquedista Luvas
Outros:
E.P.C.s
SEQUENCIA DA TAREFA PERIGO RISCOS PxG=NR MEDIDAS PREVENTIVAS NR

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO CARGO / FUNÇÃO DATA VISTO

APROVAÇÃO
RESPONSÁVEL DO SETOR RESPONSÁVEL PELA TAREFA LIBERAÇÃO DA TAREFA SEGURANÇA DO TRABALHO

NOME: NOME: NOME: NOME:

DATA: DATA: DATA: DATA:

VISTO: VISTO: VISTO: VISTO:

Código para identificação da PT necessárias nesta ART: NA=Não se Aplica EZ = Energia Zero EC = Espaço Confinado TA = Trabalho em Altura TQ = Trabalho a Quente Es = Escavações PQ = Produto Químico

ATENÇÂO: O responsável pela Tarefa e a Segurança do Trabalho devem visar todas as folhas. É obrigatório estar de posse de cópia controlada desta ART durante a execução desta tarefa