No RM

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Tanggal Lahir

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

RSU Puri Asih
Jl. Jenderal Soedirman 169
Salatiga

:
:
:
:
:

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

NO

PENGKAJIAN

SKALA

1.

Riwayat jatuh : Apakah pasien

pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?

Tidak
Ya

0
25

2.

Diagnosa sekunder : Apakah pasien

memiliki lebih dari satu penyakit ?

Tidak
Ya

0
15

3.

Alat Bantu jalan :

- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker
- Berpegangan pada benda-benda di
sekitar
Terapi Intravena : apakah saat ini
pasien terpasang infus ?

4.
5.

6.

Gaya berjalan / cara berpindah :

- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal
(pincang / diseret)
Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan
daya ingat

Skoring 1
Saat masuk

Skoring 2
Tanggal

Skoring 3
Tanggal

0
15
30
Tidak

Ya

20
0
10
20
0
15

Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :
Tingkatan Risiko
Tidak Berisiko
Risiko Rendah
Risiko Tinggi

Nilai MFS
0 24
25 50
51

Tindakan
Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

RSU Puri Asih
Jl. Jenderal Soedirman 169
Salatiga

No RM
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Tanggal Lahir

:
:
:
:
:

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Parameter
Usia

Jenis Kelamin

Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Pembedahan/
Sedasi/
Anestesi
Penggunaan
medikamentosa

Kriteria
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).
Skor
7 11
12

Risiko
Rendah
Tinggi

Nilai
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1

Skor

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

RSU Puri Asih
Jl. Jenderal Soedirman 169
Salatiga

No RM
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Tanggal Lahir

:
:
:
:
:

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify Sydney Scoring
Parameter

Skrining

Apakah pasien datang ke rumah sakit

karena jatuh?
Riwayat
Jatuh
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Status
Apakah
pasien
disorientasi?
(salah
Mental
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi?
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan
Penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma,
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku
Kebiasaan
berkemih?
(frekuensi,
urgensi,
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
(dari
jalan)
tempat
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau
tidur ke
dalam pengawasan
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
kembali ke Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
tempat
bantuan total
tidur)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal /
Mobilitas
fisik)
Menggunakan kursi roda
Immobilisasi
Total Skor
Keterangan :
Skor
05
6 16
17 30

Risiko
Rendah
Sedang
Tinggi

Jawaban
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Keterangan
Nilai
Salah satu
jawaban ya = 6

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Salah satu
jawaban ya =
14

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Salah satu
jawaban ya = 1

Ya / Tidak
Ya = 2
0
1
2
3
0
1
2
3

Jumlahkan
nilai transfer
dan mobilitas.
Jika nilai total
0 3, maka
skor = 0. Jika
nilai total 4
6, maka skor =
7.

Skor

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan :
Faktor risiko (berikan tanda cek () pada
keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat
tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada
alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

Skor

Tanggal

Tanggal

Tanggal

NAMA:............................................................. KAMAR:..........................................
Kategori risiko jatuh :
Skor
Risiko
04
Rendah (R)
58
Sedang (S)
Tinggi (T)
9

Tanggal

RUMAH SAKIT UMUM PURI ASIH

Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga Telp. (0298) 323209

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN
Usia

KRITERIA
60 70
>70
Status Mental*
Bingung terus-menerus
Kadang-kadang bingung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat jatuh dalam 1 1 2 kali
(satu) bulan terakhir
Berulang
Eliminasi
Pakai kateter / Ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia / Urgency
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi
Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi
Gaya berjalan , melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker
Obat beresiko
Menggunakan 1 obat
(lihat daftar dibawah)
Menggunakan 2 atau lebih
Hospitalisasi
3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
Menggunakan alat
IV line
Therapy anti embiolitik
Total Score
Daftar Obat :
o Alkohol
o Psycotropica
o Benzodiazeplines
o Antihypertensi

o
o
o

Anti Kejang
Antihistamin
Naracotic

o
o
o

SCORE
2
1
2
4
2
2
3
1
3
5
1
3
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
43

Diaretic
Sedative
Hypodlicemic Agent

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).