HISTORIA CLINICA DERMATOLOGIA

MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACION
FECHA ___________________________ IDENTIFICACIN
DA
MES
AO
HORA

Versin: 3

C.C.

T.I.

PA.

C.E.

NIUP

MS

AS

R.C.

N_______________

HC:

DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
OCUPACIN:
INFORMANTE

Cdigo: HSP-FO312-701

DIRECCIN:

EDAD:
SEXO:
TELFONO:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES
PATOLGICOS:
FARMACOLGICOS:
QUIRRGICOS:
HOSPITALARIOS:
TRAUMTICOS:
DERMATOLGICOS:
ALRGICOS:
TRANSFUSIONALES:
TXICOS:
FAMILIARES:
SEXUALES:
DROGADICCIN:
VIAJES PREVIOS:
C.C. CDULA DE CIUDADANA - T.I. TARJETA DE IDENTIDAD - PA. PASAPORTE - C.E. CDULA DE EXTRANJERA - R.C. REGISTRO CIVIL - NUIP NMERO NICO IDENTIFICACIN PERSONAL - MS MENOR SIN IDENTIFICACIN - AS ADULTO SIN
IDENTIFICACIN - D DENUNCIO

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HISTORIA CLINICA DERMATOLOGIA

MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACION

Cdigo: HSP-FO312-701

Versin: 3

REVISIN POR SISTEMAS

SNTOMAS SISTEMTICOS:
PIEL Y ANEXOS:
CABEZA Y CUELLO:
OJOS:
ORL:
BOCA:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CARDIOVASCULAR:
APARATO GASTROINTESTINAL:
APARATO URINARIO:
GENITALES:
OSTEOMUSCULOARTICULAR:
NEUROLGICO:
LINFOPOYETICO:
HEMORRGICOS:
PSIQUITRICOS:

EXAMEN FSICO

IMPRESIN DIAGNOSTICA

CONDUCTA

C.C. CDULA DE CIUDADANA - T.I. TARJETA DE IDENTIDAD - PA. PASAPORTE - C.E. CDULA DE EXTRANJERA - R.C. REGISTRO CIVIL - NUIP NMERO NICO IDENTIFICACIN PERSONAL - MS MENOR SIN IDENTIFICACIN - AS ADULTO SIN
IDENTIFICACIN - D DENUNCIO

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