LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn.R

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Usia

: 45 tahun

Alamat

: Saman Hudi

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 29-07-2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri perut
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak kurang lebih 1 hari
yang lalu. Riwayat demam (+), namun hari ini os tidak dema, mual (-), muntah (-), buang
angin 1 hari ini tidak ada, BAB (-) 2 hari ini, riwayat di kusuk 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengaku tidak bisa makan karena nyeri saat menelan dan sulit membuka mulut, perut terasa
kaku, pasien juga mengaku sesak nafas terus menerus.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat penggunaan obat
Antalgin
STATUS GENERALISATA
Vital Sign
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 101 x/menit

Pernafasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36,0o C

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Oedem

: (-)

Sianosis

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Normochepali

Mata

: Sklera ikterik (-/-), Conjungtiva anemis (-/-).

Hidung

:Pernafasan cuping hidung (-/-), Septum deviasi tidak tampak

kelainan, epitaksis (-)

Telinga

: Dalam batas normal

Mulut

: mukosa bibir kering (-), Sianosis (-), lidah kotor (-).

Pharing

: Tidak hiperemis

Tonsil

: Tidak hiperemis dan tidak ada pembesaran.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

JVP normal 5-2, trakea medial, struma tidak teraba

Thorak

Paru depan
Inspeksi

: Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiri

Retraksi intercostal (-)
Tidak tampak masa

Palpasi

: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Paru belakang
Inspeksi

: Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiri

Tidak tampak masa

Palpasi

: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

2

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan atas ics II linea parasternal dextra

Batas jantung kanan bawah ics IV linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri atas ics III Linea parasternal sinistra.
Batas jantung kiri bawah ics IV/V lina midclavicularis sinistra.

Auskultasi

: Reguller I-II
Murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris kana dan kiri, tampak tegang di seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) Normal

Palpasi

: defans muskular kesan (+), Nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+), hepar
lien sulit dinilai, tampak tegang dengan sentuhan.

Perkusi

: Thympani
Ascites (-)

Pinggang

: nyeri ketok (-)

Genital

: (Tidak dilakukan pemeriksaan)

Ekstremitas
Ekstremitas atas

: CRT 2 detik, edema (-) dan akral dingin (-)

Ekstremitas bawah

: edema (-), akral dingin (-)

Diagnosa banding
Tetanus
Status epileptikus
Meningoensefalitis
Diagnosa :
TETANUS
3

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
-

Bed rest

Farmakologis :
-

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

Ulsafat syr 3X1

Rencana Pemeriksaan:

DARAH LENGKAP
KGD
ELEKTROLIT

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 30 juli 2015
Elektrolit Darah
No Pemeriksaan

Hasil

1 Natrium

149 mmol/L

2 Kalium

3,2 mmol/L

3 Chlorida

114 mmol/L

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No
1
2

Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin

Hasil
40,9 mg/dl
1,39 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Gula Darah

No.
1

Pemeriksaan
KGD Random

Hasil
108 mg/dl

Follow Up: 30 Juli 2015

Tanggal
30 JULI 2015
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

DX
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Nyeri perut, sariawan, sulit menelan

Tampak sakit sedang
Compos mentis
140/80 mmHg
80 x/menit
20 x/ menit
36,5 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

Ulsafat syr 3X1

1 Agustus 2015
LEMAS (+) sulit menelan, sesak nafas, sakit perut
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/90 mmHg
80 x/menit
26 x/ menit
37 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

Ulsafat syr 3X1

02 agustus 2015
Lemas, kaku (+), mual (+)
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/70 mmHg
72 x/menit
22 x/ menit
36,5 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

- Ulsafat syr 3X1

03 Agustus 2015
LEMAS (+) sulit menelan, sesak nafas, sakit perut
Tampak sakit sedang
Compos mentis
130/80 mmHg
88 x/menit
24 x/ menit
37,5C

A
P

TETANUS
- Bed rest
-

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

7

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

- Ulsafat syr 3X1

04 agustus 2015
Lemas, kaku (+), mual (+), Kejang(+) tidak BAB 6 hari
ini
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/70 mmHg
80 x/menit
22 x/ menit
36,0 0C

A
P

TETANUS
-

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

Inj. Pantoprazole 1fls / 12 jam

Tanggal
S
O: Keadaan umum

- Ulsafat syr 3X1

05 Agustus 2015
sulit menelan, kejang (+), paha sebelah kiri keras
Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

110/80 mmHg

Nadi

68 x/menit

Pernapasan
Temperatur

A
P

28 x/ menit
36,8 oC
TETANUS
- Bed rest
-

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. ATS 10.000 unit/hari

8

Ulsafat syr 3X1

Tanggal
S
O: Keadaan umum

06 agustus 2015
BAB (-) 8 Hari
Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi

84 x/menit

Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

28 x/ menit
36,6 o C
TETANUS
-

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 2x1

07 Agustus 2015
Batuk (+) BAB (-) 9 HARI
Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/90 mmHg
80 x/menit
26 x/ menit
37,8 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 0,5 mg 2x1

9

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal

08 agustus 2015
Pinggang sakit , BAB (-) 11 hari ini
Tampak sakit sedang
Compos mentis
120/80 mmHg
80 x/menit
20 x/ menit
36,4 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. Ranitidine 1amp / 8 jam

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 0,5 mg 2x1

9 Agustus 2015
LEMAS (+) pusing, pinggang sakit
Tampak sakit sedang
Compos mentis
120/80 mmHg
80 x/menit
24 x/ menit
36,5 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 4 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. Ranitidin 1amp / 8 jam

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 3x1

10 agustus 2015

10

S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Tanggal
S
O: Keadaan umum

Lemas, pusing, sakit pinggang

Tampak sakit sedang
Compos mentis
120/80 mmHg
73 x/menit
22 x/ menit
36,5 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 3 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ciprofloxacim 1 fls / 12 jam

Inj. metronidazole 1 fls/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

Alprazolam 3x1

Ulsafat syr 3X1

11 Agustus 2015
Sakit kepala, nyeri pinggang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70 mmHg
64 x/menit
20 x/ menit
36 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros + 2 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 0,5 mg 3x1

Inj. Ranitidine 1amp / 8 jam

12 agustus 2015
Lemas, sakit kepala, nyeri pinggang
Tampak sakit ringan

11

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

Compos mentis
120/80 mmHg
60 x/menit
24 x/ menit
36,5 0C

A
P

TETANUS

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

Bed rest

IVFD. Dextros + 1 amp diazepam 20gtt/menit

Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 0,5 mg 2x1

13 Agustus 2015
LEMAS (+)
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70 mmHg
86 x/menit
22 x/ menit
36,5 0C

TETANUS

Bed rest

IVFD. Dextros 20gtt/menit

Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam

Inj. Diazepam 1 amp k/p

Ulsafat syr 3X1

Alprazolam 0,5 mg 2x1

Levofloxacim 2 x 1

Lansoprazole 2 x 1

Diagnosis Akhir :
TETANUS

12

13