Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)
BAB I

PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering dijumpai dalam praktek
sehari hari dan salah satunya dapat disebabkan oleh karena gangguan pada cabang saraf
ke-5 yaitu Nervus Trigeminus. Gangguan tersebut dikenal dengan penyakit Neuralgia
Trigeminal atau dikenal dengan istilah lain Tic Douloureux yang berupa adanya keluhan
serangan nyeri hebat diwajah salah satu sisi yang berulang dan dapat berlangsung dalam
beberapa detik sampai menit. Narasi pertama yang dicatat adalah oleh seorang doker dari
Jerman Johanes Laurentius Bausch pada tahun 1671 yang mengalami nyeri disisi kanan
wajahnya sehingga dia tidak bisa berbicara dan makan dan akhirnya mengalami
malnutrisi. Kemudian istilah Tic Douloureux digunakan oleh seorang dokter dari Perancis
Nicolaus Andre pada tahun 1756.1
Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi
yang berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu
atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Saraf yang cukup besar ini terletak di
otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya
fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf
Trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Serangan neuralgia Trigeminal
dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai dua menit. Beberapa orang merasakan
sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang
cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik.2,3
Trigeminal Neuralgia merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat
mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk
mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal
nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak
mengetahui dan menyalah artikan Neuralgia Trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan
karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas.4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

BAB II
PEMBAHASAN
2.1.

DEFINISI:
Neuralgia trigeminal disebut juga tic douloureux, adalah suatu kondisi nyeri
kronis yang mengenai saraf kranial ke-5 atau saraf trigeminal yaitu salah satu saraf
yang paling banyak didistribusikan di kepala. Neuralgia trigeminal merupakan nyeri
neuropatik (rasa sakit yang terkait dengan cedera saraf atau lesi saraf).5
Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia
trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas
berupa nyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik atau terbakar
berlangsung singkat, jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus
trigeminus. Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan dan timbul respon
neuralgia trigeminal. Pada umumnya terjadi remisi dalam jangka waktu yang
bervariasi.
Trigeminal neuralgia menurut IASP ( International Association for the study of
Pain ) ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya
singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus trigeminus.
Sementara menurut IHS (International Headache Society) trigeminal neuralgia
adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu
atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringan
seperti mencuci muka, bercukur, gosok gigi, berbicara.6

2.2.

EPIDEMIOLOGI:
Banyak literatur yang menyebutkan bahwa 60% penderita neuralgia adalah
wanita. Insidensi kejadian untuk wanita sekitar 5,9 per 100.000 wanita; untuk pria
sekitar 3,4 kasus per 100.000 pria. Kejadian juga berhubungan dengan usia, dimana
neuralgia banyak diderita pada usia antara 50 sampai 70 tahun, walaupun kadang
kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder. Berdasarkan
laporan yang ada, usia paling muda yaitu 12 bulan terkena neuralgia trigeminal dan
pada anak lain terjadi pada usia 3 sampai 11 tahun. Faktor ras dan etnik tampaknya
tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Angka prevalensi maupun

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan . Bila insidensi dianggap sama
dengan Negara lain maka terdapat 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi
mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan
prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat.4,7

2.3.

ANATOMI DAN FISIOLOGI NERVUS TRIGEMINUS:

Saraf trigeminal atau saraf kranial ke-5 memberi persarafan pada kulit wajah,
konjungtiva dan kornea, mukosa dari hidung, sinus-sinus dan bagian dari rongga
mulut, juga sebagian besar dari duramater. Saraf ini keluar dari bagian lateral pons
berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris.
Akar saraf yang lebih kecil, yang disebut juga portio minor nervi trigemini,
merupakan akar saraf motoris. Berasal dari nukleus motoris dari saraf trigeminal
dibatang otak terdiri dari serabut-serabut motoris, terutama mensarafi otot-otot
pengunyah. Akar-akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal (ganglion
gasseri) dan dari sini keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang
maksilaris dan cabang mandibularis.8

1. Nervus Opthalmicus bersifat sensoris murni

Berjalan ke depan pada dinding lateral sinus cavernosus dalam fossa crania
media dan bercabang tiga; n. lacrimalis, frontalis, dan nasociliaris, yang masuk ke
orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan ke kornea mata, kulit
dahi dan kepala, kelopak mata, mukosa sinus paranasales, dan cavum nasi.
2. Nervus maxillaries bersifat sensoris murni
Meninggalkan cranium melalui foramen rotumdum dan kemudian disebarkan
ke kulit muka di atas maxilla, gigi rahang atas, mukosa hidung, sinus maxillaries dan
palatum.
3. Nervus mandibularis bersifat motoris dan sensoris
Radiks sensoris meninggalkan ganglion trigeminal dan berjalan keluar
cranium melalui foramen ovale. Radiks motoris n.trigeminus juga keluar dari cranium
melalui foramen yang sama dan bergabung dengan akar sensoris membentuk truncus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

n.mandibularis. Serabut sensoris n.mandibularis mensarafi kulit pipi dan kulit atas
mandibula dan sisi kepala. Juga mensarafi articulation temporomandibularis dan gigi
rahang bawah, mukosa pipi, dasar mulut, dan bagian depan lidah. Serabut motoris
n.mandibularis mensarafi otot-otot pengunyah.

2.4.

ETIOLOGI:
Ada banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia,
namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya bukti objektif.
Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada
penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung pada saraf dan teori
ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.9
Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel
sklerosis, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada saraf
dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral. Teori yang
ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan
demielinisasi dan disatrofi.9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

2.5.

Cisyana (406138051)

PATOFISIOLOGI:
Hingga saat ini patogenesis trigeminal neuralgia masih kompleks, tidak jelas
dan masih menjadi topik perdebatan di dunia medis. Banyak teori dan hipotesis yang
saat ini menjelaskan mekanisme patofisiologis sentral maupun perifer. Pada awalnya
trigeminal neuralgia dideskripsikan sebagai penyakit fungsional karena tidak ada
bukti kelainan organik (morfologi) pada nervus trigeminus. Sekitar 40 tahun yang
lalu, Kerr mengamati spesimen rhizotomi pasien secara histologi dan menemukan
perubahan dari nervus trigeminus secara morfologi yang mirip dengan neuritis
interstitial, demielinisasi serat saraf, dan sklerosis perineural dan endoneural. Untuk
beberapa tahun teori yang dapat diterima dari gangguan mekanisme perifer yaitu
teori hubungan pendek yang diajukan oleh Dott pada tahun 1956. Menurut teori ini,
serangan trigeminal dimulai dari interkoneksi akson demielinisasi, aktivitas
peningkatan impuls ektopik yang spontan. Kemudian ada data yang diterbitkan tidak
hanya perubahan morfologi nervus di perifer tetapi juga terjadi perubahan di struktur
sentral dari nervus trigeminus. Teori mekanisme sentral menyatakan, trigeminal
neuralgia dimulai dari thalamus, nukleus nervus trigeminus, batang otak, atau cedera
pada korteks serebri. Meskipun belum ada teori yang dapat menjelaskan gejala dan
perjalanan klinis penyakit.9
Serangan trigeminal neuralgia seperti reflek multineuronal, yang melibatkan
beberapa struktur: trigeminal dan sistem nervus facial, pembentukan retikularis,
nukleus diensepalon, dan korteks pada otak. Beberapa peneliti mengindikasikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

bahwa stimulus psikologis aferen dari reseptor nervus trigeminal dan menginduksi
fokus eksitasi paroksimal pada struktur sentral sehingga terjadi impuls eferen ke
perifer.9
Distrofi nervus merupakan kemunduran saraf secara progresif dan akan
berakhir pada cabang perifer dari nervus trigeminus. Berdasarkan perjalanan
penyakit, progresifitas distropi tidak hanya pada cabang perifer nervus trigeminus
tapi juga terjadi pada bagian nervus intrakranial. Hal ini telah ditunjukkan bahwa
reaksi alergi imun dari cabang nervus trigeminus dengan cepat terjadi degranulasi sel
mast. Agen-agen seperti histamin, serotonin, heparin, bradikinin, dan yang lain
bermigrasi menuju ruang intraseluler selama sel mas berdegranulasi. Degranulasi sel
mast dengan segera membangkitkan reaksi hiperergic. Reaksi ini dimulai ketika
imunoglobulin, terutama IgE memperbaiki reseptor spesifik dari sel mast. Sel yang
memproduksi IgE berada pada jaringan limpoid, telinga, hidung, rongga mulut, dan
membran saluran pernafasan bagian atas. Pada penyakit ini, konsentrasi dari IgE
meningkat pada inflamasi pada telinga, mulut, dan tenggorokakan sebanyak 3 kali
dan pada polip hidung meningkat 5-6 kali. Oleh karena itu jumlah antibodi IgE
meningkat ketika individu mengalami inflamasi pada daerah tersebut. Histamin
meningkat secara signifikan pada periode trigeminal akut. Histamin adalah suatu
regulator aktif aktivitas struktur saraf fungsional termasuk mediasi reaksi nyeri.
Telah terbukti bahwa nervus trigeminus adalah kemoreseptor trigger zone histamin.
Hal ini mungkin menjelaskan mengapa histamin yang dilepaskan selama reaksi imun
lokal akan segera terakumulasi pada saraf trigeminal. Bundel neurovaskular pada
saraf trigeminus terlokalisasi di osseus kanal. Oleh karena itu, edema saraf perifer
ditimbulkan oleh peradangan sering menyebabkan manifestasi "tunnel syndrome".
Ini berarti bahwa kanal osseus akan menjadi sempit sehingga menekan saraf yang
dapat menyebabkan trigeminal neuralgia.9
Karlov mengusulkan "teori patogenesis sentral" sejak hubungan sistem saraf
trigeminus dengan struktur sentral mampu mengerahkan aksi penghambatan pada
formasi segmental dan suprasegmental. Tindakan ini mampu menghambat
pembentukan iritasi fokus stabil tipe paroksismal terletak di SSP. Teori patogenesis
sentral dikonfirmasi lebih lanjut oleh Smith dan McDonald. Mereka membuktikan
bahwa demielinasi bisa menjadi sumber impuls ektopik yang membangkitkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

gangguan fungsional dan nyeri pada pembentukan fokus dominan dalam segmental
batang otak dan di pusat-pusat otak suprasegmental. Dengan demikian, distrofi di
TNS merangsang mekanisme patogenesis pusat neuralgia. Tidak diragukan lagi,
harus ada kondisi yang sesuai dalam tubuh untuk mekanisme patogenetik. 9

2.6.

KLASIFIKASI:
IHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal
menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus
yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat
diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii. Perbedaan
neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.7
Trigeminal Neuralgia Idiopatik:
1

Nyeri bersifat paroksismal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,

sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.

Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul

antara beberapa detik sampai menit.

Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

Penderita berusia lebih dari 45 tahun , wanita lebih sering terkena dibanding
laki-laki.

Trigeminal Neuralgia Simptomatik:

1

Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus

atau nervus infra orbitalis.

Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri, lalu hilang timbul kembali.

Disamping nyeri terdapat juga anestesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf

kranial, berupa gangguan autonom ( Horner syndrom ).

Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas
pada golongan usia.

2.7.

MANIFESTASI KLINIS:
Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut : 8,10,11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

1

Cisyana (406138051)

Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,
seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang
berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari
dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval

bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan
unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1%
dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga
paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya
terbatas pada nervus optalmikus (V1) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa
diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris
dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah

distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%).

Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti
perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal
neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode
aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya

serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri
atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal.
Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung
beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan
nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

2.8.

DIAGNOSIS:
Anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi nyeri, kapan dimulainya
nyeri, menentukan interval bebas nyeri, menentukan lamanya, efek samping, dosis
dan respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain seperti ada
penyakit herpes atau tidak.12
Pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan,
penderita tampak menderita, sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek
kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus
trigeminus bilateral. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot
masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus. Trigeminal neuralgia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya. Pemeriksaan

kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-sama pemeriksaan lainnya
untuk mengesampingkan masalah yang serius. 12
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis
dan uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat
pemeriksaan.12
Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache
Society adalah sebagai berikut: 12
A. Serangan serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang
berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.
B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:
1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada
cabang mandibularis atau maksilaris.
2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba, kuat, tajam, superficial, serasa
menikam atau membakar.
3. Intensitas nyeri hebat, biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.
4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari-hari seperti
makan, mencukur, bercakap-cakap, mambasuh wajah atau menggosok
gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.
5. Diantara serangan, tidak ada gejala sama sekali.
C. Tidak ada kelainan neurologis.
D. Serangan bersifat stereotipik.
E. Tersingkirnya

kasus-kasus

nyeri

wajah

lainnya

melalui

anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal
neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan
tumor. Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
MRI ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan
pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia dibuat dengan mempertimbangkan
riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara tidak ada pemeriksaan
diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini. Teknologi CT Scan dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas lain yang
menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI angiography)
pada nervus trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah nervus yang
tertekan oleh vena atau arteri.13
2.9.

DIAGNOSIS BANDING:
Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul
pada wajah dan kepala.14
1. Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi
adanya eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia
postherpetikum. Neuralgia postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada
daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus cabang pertama.14
2. Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan
pelipis saat mengunyah, dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya
dipicu

oleh

proses

mengunyah;

biasanya

disebabkan

oleh

artrosis

temporomandibular dan maloklusi gigi.14

3. Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom
yang disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal) sering ditemukan
pada wanita muda atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan menetap, sering
kali unilateral pada rahang atas (walaupun dapat menyebar ke bagian lain kepala
dan leher) dan biasanya dihubungkan dengan manifestasi ansietas kronik dan
depresi. Tanda-tanda fisik tidak ditemukan dan pemberian analgetika tidak
mempan. Perbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan antidepresan dan obat
penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik mungkin.14
4. Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri
paroksismal berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan
berdasarkan periode, ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal
yang lebih lama.14
Tabel 6.1 Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal
Diagnosis
Banding

Persebaran

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

Karakteristik Klinis

10

Faktor yang
Meringankan/
Memperburuk

Referat Trigeminal Neuralgia

Neuralgia
Trigeminal

Daerah
persarafan
cabang II
dan III
nervus
trigeminus,
unilateral

Neuralgia
Fasial
Atipik

Unilateral
atau
bilateral, pipi
atau angulus
nasolabialis,
hidung
bagian dalam
Unilateral
Biasanya
pada daerah
persebaran
cabang
oftalmikus
nervus V
Unilateral,
dibelakang
atau di depan
telinga,
pelipis,
wajah
Orbitofrontal,
rahang atas,
angulus
nasolabial

Neuralgia
Post
herpetikum

Sindrom
Costen

Migren

2.10.

Cisyana (406138051)

Laki- laki/ perempuan = 1:3,

Lebih dari 50 tahun,
Paroksismal (10-30 detik),
nyeri bersifat menusuk-nusuk
atau sensasi terbakar, persisten
selama berminggu-minggu atau
lebih,
Ada titik-titik pemicu,
Tidak ada paralisis motorik
maupun sensorik.
Lebih banyak ditemukan pada
wanita usia 30-50 tahun
Nyeri hebat berkelanjutan
umumnya pada daerah maksila

Titik-titik
rangsang
sentuh,
mengunyah,
senyum,
bicara, dan
menguap

Riwayat herpes
Nyeri seperti sensasi terbakar,
berdenyut-denyut
Parastesia, kehilangan sensasi
sensorik keringat
Sikatriks pada kulit

Sentuhan,
pergerakan

Nyeri berat berdenyut-denyut

diperberat oleh proses
mengunyah,
Nyeri tekan sendi temporomandibula.

Mengunyah,
tekanan sendi
temporomandi
bular

Nyeri kepala sebelah

Alkohol pada
beberapa kasus

Tidak ada

TATALAKSANA:
Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi

medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini

pertama untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah
hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan.
1. Terapi Farmakologi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

11

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan

beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European
Federation of Neurological Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan
carbamazepin ( 200-1200 mg sehari ) dan oxycarbazepin ( 600-1800 mg sehari )
sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan
lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien
dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekuensi serangannya.
Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European
Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif
dalam pengendalian nyeri , oxycarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin
mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan
anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat.3
Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian
200-1200 mg/hari dan oxycarbazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari
sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh
lebih kuat dibandingkan oxycarbazepin, namun oxycarbazepin memiliki profil
keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan
lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 80 mg/hari, dan pimizoid 4
12 mg/hari.3
Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan
obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang
disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin,
topiramate, levetiracetam, dan valproat.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

12

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

Management terapi pada trigeminal neuralgia

Karbamazepine
Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada
kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine
memperlihatkan efek analgesik yang selektif, yang sukar diatasi dengan analgesik
biasa. Sebagian besar penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang
berarti dengan menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek
samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik
dan agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang
selama pengobatan.3,14
Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal (rendah).
Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat dikurangi 13 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi. Karbamazepine
diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir 70% memperlihatkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

13

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil perhari, secara bertahap dapat
ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul efek samping. Selama periode
remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap. Karbamazepine dapat dikombinasi
dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri menetap, atau diubah ke oxykarbazepine.3
Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness, mental
confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia. Terdapat juga
reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash, gangguan
darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati,
congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi seksual.3,14
Oxykarbazepin
Oxykarbazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana mempunyai
efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan dapat meredakan
nyeri dengan baik. Pada umumnya dosis dimulai dengan 2 x 300 mg yang secara
bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya 24003000 mg perhari. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness,
fatique dan tremor. Efek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran
pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit darah. Seperti obat anti-seizure
lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus secara bertahap.3
Lamotrigine
Lamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan
menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari secara
perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek samping
dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 7- 10% pasien
dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga terjadi kelainan
berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau limfadenopati indikasi
Stevens - Johnson sindrom yang membutuhkan penghentian segera.3
Phenitoin
Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Sifat
anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus
kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam mengkombinasikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

14

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-kadang menaikkan

kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan pengukuran kadar obat
dalam plasma.8,15
Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia
dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping yang
ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga mengantuk
serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan hypertrichosis.3
Baklofen
Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat
dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru
terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi
karbamazepine.. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg
perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal
neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.3
Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalah
mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh dihentikan
secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan
jantung.3

Gabapentin
Dosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya
dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya
3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering
adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti semua obat, penghentian
secara cepat harus dihindari.3
b. Terapi Pembedahan
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak
bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi
pembedahan.3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

15

Referat Trigeminal Neuralgia

Beberapa

situasi

yang

Cisyana (406138051)

mengindikasikan

untuk

dilakukannya

terapi

pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan

penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan
gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada
MRI.2
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri,
terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan
blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan
streptomisin, lidokain, alkohol. Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi
melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau
kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan
terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior.
Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa
posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus
trigeminus.3

2.11.

PROGNOSIS:
Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama

berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa

menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan
jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat,
morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat
dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat berkembang
menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapat menderita depresi dan kehilangan
fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang memicu
rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin kehilangan berat badan
dalam keadaan ekstrim.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

16

Referat Trigeminal Neuralgia

Cisyana (406138051)

BAB III
KESIMPULAN

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan
ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti
tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam beberapa detik sampai
beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah
yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam etiologi yang pertama adalah idiopatik
atau disebut Neuralgia Trigeminal primer dan yang kedua adalah simptomatik yang
disebut Neuralgia Trigeminal sekunder sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih
belum jelas dan sejauh ini belum ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun
laboratorium untuk mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan
utama adalah pemberian

dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat

dipertimbangkan dengan cara pembedahan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kota Semarang
Periode 27 Juli 29 Agustus 2015

17