Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi

Journal Reading

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Evaluasi Radiografi dari Skoliosis: Tinjauan Ulang

Disusun oleh :
Yuji Aditya
1510029009

Dosen Pembimbing:
dr. Freddy Yoedyanto, Sp. Rad

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Lab/SMF Radiologi

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas rahmat Allah SWT karena berkat rahmat dan
karunia-Nyalah kelompok penulis dapat menyelesaikan Journal Reading mengenai
Soliter Fibrous Tumor Pleura ini dengan baik dan tepat waktu. Laporan ini
merupakan hasil dari belajar mandiri selama berada di stase farmakologi di
Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
Dalam pembuatan laporan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih
kepada:
1. Dr.Emil Bachtiar Moerad, Sp.P selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.
2. dr. Sukartini, Sp.A selaku Ketua Program Pendidikan Profesi Pendidikan
Dokter Umum.
3. dr. Freddy Yoedyanto, Sp. Rad selaku dosen pembimbing di stase Radiologi.
4. Orang tua serta teman-teman yang telah mendukung dan membantu
terselesaikannya laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang
membangun kepada penulis. Sebagai penutup penulis berharap semoga laporan ini
dapat memberikan manfaat bagi setiap pembaca.

Samarinda, 22 Oktober 2015

Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.........................................................................................................i
KATA PENGANTAR .......................................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iii
Tujuan................................................................................................................................1
Hasil..................................................................................................................................1
Teknik ...............................................................................................................................2
Anatomi Lengkungan........................................................................................................2
Mengukur Lengkungan.....................................................................................................2
Keseimbangan sagital dan Koronal...................................................................................5
Lengkungan Struktural versus nonstruktural....................................................................9
Idiopatik Skoliosis pada Dewasa Muda...........................................................................11
Klasifikasi Skoliosis........................................................................................................13
Kapan

MRI

dipakai..........................................................................................................14
Skoliosis Degeneratif.......................................................................................................20
Neurofibromatosis...........................................................................................................20
Neuromuskular Skoliosis.................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................22
Appendix I.......................................................................................................................27

Evaluasi Radiografi dari Skoliosis: Tinjauan Ulang

David Malfair1, Anne K. Flemming1, Marcel F. Dvorak2, Peter L. Munk1, Alexandra T.
Vertinsky1, Manraj K. Heran1, Doug A. Graeb1

Tujuan
Tidak lepas dari majunya teknik radiologi selama beberapa dekade ini, radiologi
tidak terlepas sebagai alat diagnosis dan evaluasi dari skoliosis. Pengetahuan dari faktor
teknis, kesalahan pengukuran, dan teknik pengukuran itu penting dalam perbandingan
radiograf dan mempengaruhi dalam keputusan bedah. Artikel ini terfokus pada idiopatik
skoliosis di dewasa muda sebagai dasar untuk mengerti konsep dasar pada evaluasi
radiografi skoliosis.

Hasil
Konsep tampilan sagital dan keseimbangan koronal sangat penting dalam evaluasi
deformitas spinal. Tampilan lateral mampu memmbuat perbedaan antara lengkungan
struktural dan nonstruktural dan mempengaruhi pilihan level yang akan dimasukkan
dalam operasi gabungan. Lengkungan struktural juga diidentifikasi dari munculnya
tanda rotasi yang ditampilkan secara klinis sebagai benjolan rusuk.
Skoliosis didefinisikan sebagai lengkungan lateral spinal di sisi koronal. Penyebab
umum termasuk skoliosis idiopatik yang lebih sering muncul pada pasien muda dan
skoliosis degeneratif yang terlihat pada pasien tua. Penyebab lain termasuk
neuromuskular, kongenital, perkembangan abnormal. Skoliosis bisa terjadi sebagai
kelainan sekunder setelah adanya tumor, infeksi, dan trauma. Meskipun banyaknya
kemajuan dalam foto cross-sectional dalam beberapa dekade ini, radiograf digunakan
sebagai alat utama diagnosis dan evaluasi dari skoliosis. Keuntungan utama radiografi
adalah kemampuan untuk menampilkan gambar tulang belakang dari pasien yang
berdiri selagi memberikan klinisi apresiasi atas tampilan asli 3D dari deformitas
skoliotik. Kurvatura, ketidak seimbangan trunkal dan listhesis seringkali lebih
ditonjolkan dalam tampilan pasien ketika berdiri daripada ketika berbaring pada pasien
yang sama. Foto dalam posis berdirimenyediakan pengukuran radiogfari yang tepat dan
penting dalam mengikuti besarnya deformitas spinal seiring waktu dan pada akhirnya
dalam pengambilan keputusan operasi. Analisis radiografi dari kurvatura bisa diambil

dari tampilan lateral dan flexi-ekstensi. Radiografi juga memiliki keuntungan: sedikit
dosis radiasi, sedikit biaya dan tersedai cukup banyak.
Artikel berikut akan menampilkan pengukuran apa yang didapatkan dalam
evaluasi radiologi dan bagaimana hasil tersebut mempengaruhi pengaturan. Mengerti
dalam konsep ini dan pengeruh mereka dalam pengambilan keputusan operasi dengan
asistensi ahli radiologi dalam interpretasi foto pre dan post operasi cross-seksional.
Fokus utama pada skoliosis idiopatik pada dewasa muda sebagai dasar untuk mengerti
konsep dasar evaluasi radiologi pada spinal skoliosis. sedikit gambar penyebab umum
lainnya dari skoliosis akan disertakan.

Teknik
Perhatian mendetail dalam teknik penting dalam radiografi skoliosis; perbedaan
sedikit dalam rotasi dan alterasi lainnya pada posisi pasien dapat mengubah pengukuran
kurvatur spinal. Teliti dalam teknik yang terstandar akan mengurangi kesalahan
tersebut. Pada foto skoliosis dimasukkan gambar cervikal superior dan pelvis inferior.
Penilaian keseimbangan sagital penting untuk memasukkan cranium dan dua kepala dari
femoral dalam foto yang sama. Penetapan C2 dan C7 plumb line dan parameter pelvis
terkadang diukur preoperatif untuk perencanaan operasi koreksi.
Lapangan pandang yang diinginkan terlalu besar untuk satu foto, terutama ketika
deformitasnya terlihat jelas. Dua foto digabungkan agar menghasilkan foto skoliograf.
Pasien diposisiskan 183 cm dari sumber radiasi dengan kedua kaki dijauhkan sejajar
bahu pasien dan kaki direntangkan. dari gambar lateral pasien melihat kedepan dan siku
ditekuk dan tangan diletakkan diatas klavikula. Posisi ini membuat ekstremitas atas
tidak menimpa spine dari gambar lateral. Dada dan pelvis dapat digunakan untuk
mengurangi dosis radiasi. Sebuah filter mengkompensasi densitas melewati tulang agar
terjaga melewati spine.

Anatomi dari lengkungan

Beberapa definisi umum membantu dalam diskusi deformitas spinal. Lengkungan
terbesar pada skoliosis disebut kurvatura mayor primer. Deformitas pada skoliosis bisa
memiliki beberapa kurvatura mayor. Dan lengkungan kecil lainnya, jika ada, disebut
sebagai kurvatura minor atau sekunder. Kurvatura minor ini bisa berupa lengkungan
dengan struktur infleksibel dan tetap pada tempatnya atau lengkungan nonstruktural
yang fleksibel. Di setiap lengkungan ada yang namanya lengkungan terminal dan
atipikal. Vertebra terminal adalah vertebra yang paling miring di superior atau inferior
lengkungan. Atipikal vertebral adalah yang paling lateral dan horizontal. Itu juga
termasuk vertebra yang diputar dan biasanya ditemukan pada apex dari lengkungan

(gambar 1). Lengkungan terminal yang biasanya paling miring dan dipilih untuk
membuat sudut Cobb terbesar.

Mengukur lengkungan
Ukuran yang sering dipakai dan paling akurat dalam mengkur lengkungan spinal
adalah sudut Cobb. Itu didapatkan dari mengukur sudut maksimal dari ujung superior
dari bagian superior vertebra ke bagian terujung dari inferior vertebra. Jika bagian
ujung sulit dibayangkan, batas dari penghubung bisa dipergunakan. Pengukuran
menggunakan metode ini bisa tepat dan konsisten karena besarnya lengkungan faktor
terbesar dalam proses pengambilan keputusan klinis. Total kesalahan dalam pengukuran
bisa mencapai 2-7o. Kesalahan ini bervariasi, bisa karena kesalahan foto dan kesalahan
penghitungan.

Gambar 1.wanita umur 20 tahun dengan idiopatik skoliosis pada orang dewasa muda. A
dan B, anteroposterior (A) dan lateral (B) dari foto berdiri `menunjukkan
tipikal
dekstroskoliosis torakal dan levoskoliosis torakolumbar. Lengkungan torakolumbar terlihat
besar dan menunjukkan rotasi dan diangggap sebagai lengkungan mayor. Vertebra apikal pada
lengkungan ini adalah L1

Perubahan dalam hasil foto, termasuk dalam pergantian posisi dan postur tubuh,
menyebabkan kesalahan 2o dari standar error dalam suatu penelitian. Secara
keseluruhan, variabilitas luar lebuh banyak daripada variabilitas dalam, dan ahli
radiologi harus mengukur sudut Cobb dari berbagai hasil untuk menghindari kesalahan.

Mengukur sudut menggunakan PACS telah terbukti sama dengan mengukur manual
pada foto biasa.
Ketika membandingkan 2 foto, kedua sudut Cobb menghasilkan pengukuran yang
salah. Sebuah perbedaan 5o diantara dua foto menunjukkan kesempatan 95% bahwa ada
perbedaan yang mencolok. Dalam skoliosis idiopatik di dewasa muda, penambahan 5 o
bisa mengindikasikan progres terjadi dalan interval 12 bulan. Sudut cobb juga bisa
dipakai untuk membedakan kifotik dan lordotik dari foto lateral. Pengukuran ini bisa
diandalkan dan akurat. Pengecualian seperti pengukuran kifosis di torakal spinalis atas
dan mengukur sudut cobb di lengkungan besar yang tidak bisa ditentukan batas
ujungnya.
Ada beberapa kesalahan yang muncul ketika membandingkan foto untuk
mengukur. Terkadang seorang pasien tidak menunjukkan perubahan ketika
dibandingkan antara foto lama dengan foto baru. Walau begitu, progres signifikan bisa
dideteksi ketika dibandingkan dengan teknik foto terbaru, yang bisa merubah terapi
(Gambar 2). Jebakan lainnya adalah perbedaan lengkungan bisa terjadi dalam sebuah
teknik. Apakah pasien memakai korset dalam satu foto dan tidak dalam foto lainnya?
Terkadang lengkungan semakin besar ketika korset dilepas ( gambar 3). Apakah pasien
bersender pada sesuatu atau duduk? Penting dalam menyebutkan teknik yang dipakaii
karena bisa menunjukaan perbedaan dari teknik lainnya. Dalam lengkungan yang besar,
hanya mengukur sudut saja tidak menujukkan progres. Meskipun begitu,
memperhatikan besar dari rotasi apical vertebra,keseluruhan keseimbangan vertebra
menggunakan garis vertikal C7 dalam hubungan ke pelvis, atau pengukuran secara tidak
langsung seperti jarak dari ujung iliaka ke ujung rusuk pada lengkungan degeneratif
signifikan secara klinis mensugesti bahwa ada deformitas yang progresif.akhirnya,
penting dalam mengenali bahwa foto supine dan foto cross-sectional tidak dibandingkan
dengan foto toraks. Pengukuran pada cross-sectional ketika vertebra tidak tertumpu
berat bisa menurunkan derajat deformitas.
Pada skoliosis idiopatik di dewasa muda, fungsi klinik utama dari sudut cobb
adalah untuk mengetahui resiko dari progresivitas. sudut Cobb juga punya keterbatasan
dalam prognostik yaitu tidak berhubungan dalam derajat morbiditas atau kesakitan.
Kurangnya besar dari sudut juga tidak ada hubungannya dengan tingkat kepuasan
pasien setelah operasi menurut sebuah survei. Faktanya, koreksi sempurna,
dekompensasi, atau ketidakseimbangan dalam pesien dengan skoliosis neuromuskular
yang dimana dilaporkan dalam kelebihan koreksi, menghasilkan bertambahnya resiko
pada kegagalan instrumental.
Keseimbangan sagital dan koronal
Konsep dari keseimbangan trunkal itu oenting dalam evaluasi kerusakan
deformitas. Dalam pengaturan skoliosis idiopatik di orang dewasa muda, tujuan utama
operasi adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mencegah perjalanan dari

deformitas. Tujuan ini diperoleh dari operasi gabungan sepanjang kerusakan spinal.
Tujuan sampingan termasuk mengurangi keluhan pasien dan mengurangu kerusakan
secara kosmetik. Tujuan ini tercapai dengan baik dengan koreksi keseimbangan sagital
dan koronal.

Gambar 2. perempuan 13 tahun dengan idiopatik skoliosis pada dewasa muda. A-C, penilaian
dari progresi lengkungan harus memasukkan gambar sekarang (A), dan dibandingkan dengan
gambar dahulu. Dengan follow up selama 6 bulan (B), tidak terlihat perubahan signifikan, tapi
bila dibandingkan dengan foto 2 tahun sebelumnya (C), perubahan pada deformitas terlihat.

Keseimbangan sagital dijelaskan dengan hubungan relatif antara kepala dengan

pelvis di garis sagital. Itu diukur pada gambar lateral dengan memberi garis lurus dari
tengah C7 dan mengukur perbedaan dengan jarak dari sisi posterior tengah badan
vertebra S1 (Gambar 4). Pada pasien dengan garis sagital yang netral, garis ini
berlintasan dengan garis sakral. Garis sagital positip ada ketika garis awal lebih dari 2
cm anterior ke posterior tanda di sakral. Serupa juga dengan keseimbangan sagital
negatif, apabila garis berbeda 2cm posterior dari sakral. Keseimbangan koronal diukur
pada posisi anteroposterior. Garis ditarik vertikal dari tengah badan C7 vertebral.

Biasanya ini berlintasan dengan badan sakrum (Gambar 5). Positif dan negatif
keseimbangan koronal diukur bila berbeda 2 cm ke kiri atau kanan.

Gambar 3. Pasien wanita usia 14 tahun dengan skoliosis idiopatik pada dewasa muda. A
dan B, ketika membandingkan kedua foto, perlu dicatat bahwa pasien memakai korset di satu
foto, yang mempengaruhi besar lengkungan.

Pasien dengan keseimbangan sagital positif biasanya muncul dengan nyeri

pinggang, bisa nyeri karena hubungan antar otot, pinggul, lutut dan selangkangan
berada di bawah pengaruh nyeri terus menerus untuk menjaga kepala pasien tetap
sejajar dengan bahu dan pinggul ke kaki. Pasien dengan keseimbangan sagital positif
bisa digambarkan dengan memiliki deformitas flat-back dengan tidak ada atau adanya
lordosis lumbar dan munculnya badan yang mebungkuk kedepan. Pasien secara tidak

sadar akan menekuk pinggul san lutut untuk mempertahankan posisi tegak dan iti mesti
diperhitungkan ketika foto posisi lateral. Pemulihan keseimbangan sagital akan
menambah tingkat kesuksesan operasi skoliosis. Schwab et al. Membandingkan
parameter foto preoperatif dan hasil postoperatif. Mereka menemukan bahwa pasien
dengan tanpa normal lodosis lumbar dan keseimbangan sagital positif menunjukkan
keuntungan dari operasi. Glassman et al. Menunjukkan hasil dari penelitian dari 298
pasien dewasa sebelum operasi skoliosis. Kasil klinis idak berhubungan dengan besar
lengkungan, rotasi apikal, atau jumlah lengkungan mayor. Kunci hasil kelainan
radiologi yang berasal dari penambahan signifikan dari nyeri, fungsi dan gambar
langsung ditemukan dari keseimbangan sagital. Penulis menyimpulkan bahwa restorasi
dari keseimbangan sagital seharusnya menjadi tujuan utama sati operasi deformitas
spinal. Dalam penelitian yang berhubungan, besar dari ketidak seimbangan sagital
berhubungan besardengan derajat kerusakan fungsional sebelum operasi.

Gambar 4.gambar dari keseimbangan sagital. Diukur dari jarak diantara garis C7 dan
postero superior aspek dari S1. Positif atau negatif keseimbangan sagital didapatkan bila garis
terletak pada anterior atau posterior sakral. Gambar 5. Gambar menunjukkan keseimbangan
koronal, diukur jarak dari garis C7 menurun dan central sacrall vertical line (CSVL). Positif

atau negatif keseimbangan koronal didapatkan ketika garis berada di kanan atau kiri dari tanda
sakral. Gambar 6. Gambar dari Risser grading. Kematangan skeletal ditentukan dari dari foto
skoliosis dari pemeriksaan derajat osifikasi dari puncak hipofisis tulang iliaka.

Keseimbangan koronal merupakan faktor kunci lainnya dalam kepuasan pasien.

Pemulihan dari keseimbangan sagital mengurangi kelainan kosmetik termasuk memiliki
satu sisi bahu yang lebih tinggi daipada lainnya. Beberapa pengukuran dari ketidak
samaan bahu telah dijelaskan, tapi pengukuran sudut klavikula lebih diandalkan. Sudut
klavikula terbentuk dari persilangan dari garis tangensial menyambung ke aspek
superior bilateral distal kalvikula ke garis pararel di dasar. Kuklo et al. Menyarankan
bahwa sudut klavikula dapat digunakan untuk menentukan apakah lengkungan
proksimal torakal (T1-T3) dimasukkan dalam skoliosis idiopatik pada dewasa muda.
Jika pasien memilikisudut klavikula yang netral atau menunjukkan elevasi pada bahu
kanan, koreksi pada dekstroskoliosis torakal mayor menghasilkan posisi bahu yang
simetris. Sebaliknya, operasi koreksi dekstroskoliosis torakal bisa memunculkan
kembali posisi bahu yang sudah meninggi. Operasi gabungan dari lengkungan
proksimal torakal pada pasien ini dapat menghindari kemungkinan itu. Pada penelitian
yang sama ditemukan bahwa bahu yang seimbang setelah operasi berhubungan pada
keberhasilan postoperasi pasien.
Pada spine normal, rotasi aksial dihubungkan dengan lengkungan ke samping.
Pada skoliosis parah, bengkokan dan rotasi aksial sering tidak dihubungkan karena
perubahan struktural seperti penggabungan dari vertebra dan bantalan vertebra yang
sering terjadi seiring waktu. Deformitas struktural ini pada bidang axial tidak dikoreksi
pada operasi skoliosis dan memiliki implikasi klinis. Deformitas kosmetikal seperti
punuk pada rusuk yang disebabkan oleh rotasi aksial bisa menetap setelah koreksi dan
bisa dihubungkan dengan torakoplasti yang bersamaan, dimana segmen rusuk yang
menonjol secara operasi dipotong.
Lengkungan Struktural versus nonstruktural
Lengkungan mayor (terbesar) pada pasien dewasa muda yang mengidap skoliosis
idiopatik biasanya disertai rotasi aksial di vertebra dan tidak akan sepenuhnya
benarpada gambar samping dan secara definisi, lengkungan struktural. Lengkungan
lainnya bisa tidak fleksibel, lengkungan struktural atau lengkungan nonstruktural yang
fleksibel yang ada untuk mempertahankan keseimbangan hubungan. Contohnya, sebuah
lumbar levoskoliosis bisamuncul untuk mengkompensasi dkstroskoliosis torakal mayor
dan menjaga kepala tepat diatas pelvis. Seiring waktu, lengkungan nonstruktural bisa
menjadi struktural dikarenakan kurangnya ligamen , atrofi otot, perubahan tulang yang
terjadi pada spine yang berada pada posisi yang sudha menetap. Pada dasarnya, dokter
bedah mencoba untuk meminimalisir jumlah segmen yang menyatu. Sambungan yang
pendek mempertahankan jarak maksimal dari gerakan dan mengurangi resiko dari
pemutusan. Pengenalan dari lengkungan nonstruktural bisa memperpendek

penggabungan. Bila lengkungan terstruktur di luruskan, lengkungan nonstruktural bisa

langsung terkoreksi.
Metode yang sering digunakan untuk menentukan apakah sebuah lengkungan
struktural atau tidak edngan menggunakan foto dengan pose sideward bending.
Sideward bending didapatkan dengan pasien membungkuk ke samping secara maksimal
ke satu sisi. Beberapa peneliti menyarankan metode traksi atau membungkuk ke
vulcrum untuk melihat fleksibilitas lengkungan. Klepss et al. Menulis bahwa sideward
bending lebih efektif dalam memperlihatkan fleksibilitas dari lengkungan proksimal
torakal dan lumbal, dimana vulcrum bending lebih efektif dalam memperlihatkan
fleksibilitas lengkungan utama di torakal. Semua metode kurang cukup dibanding
dengan koreksi yang ditemukan setelah operasi padah penelitian ini.
Terlepas dari metode yang dipakai, sudut cobb dari lengkungan di amati dari
seluruh pandangan membungkuk dan dibandingkan pada posisi normal. Lengkungan
yang memilik fleksibilitas tinggi akan lurus ketika pasien membungkuk ke arah
lengkungan. Sebagai contoh, nonstruktural lumballevoskoliosis akan lurus ketika pasien
membungkuk ke kiri. Gambaran radiologi dari lengkungan struktural tidak akan kurang
dari 25% dari posisi membungkuk. Lengkungan nonstruktural merupakan lengkungan
yang akan berkurang ketika membungkuk, posisi supine, atau sesudah operasi koreksi
dari lengkungan primer.
Skoliosis idiopatik dewasa muda
Skoliosis idiopatik dewasa muda adalah lengkungan lateral struktural dari spine
pada pasien sehat yang berusia dari 10 sampai 18 tahun. Diagnosis sipastikan ketika
lengkungan lateral 10o muncul pada foto thorax. Lengkungan yang lebih kecil dari ini
berada dalam variasi normal, bersifat asimptomatik, dan jarang bersifat progresif.
Melihat faktor ini dan memperhitungkannya, deformitas yang kurang dari 10 o lebih baik
disebut lengkungan daripada skoliosis, yang dimana dikatakan sebagai suatu penyakit.
Sesuai dengan nama, Skoliosis idiopatik dewasa muda adalah diagnosis setelah
menyingkirkan sejarah keadaan klinis pasien, pemeriksaan fisik, dan analisis radiografi.
Ini merupakan kelainan umum yan gmempengaruhi 2-4% dari usia ini. Meskipun
lengkungan kecil sama rata pada kedua jenis kelamin, lengkungan besar 10 kali lebih
banyak pada wanita. Prevalensi lengkung besar sebanyak lebih dari 40o ialah 0.1% dari
populasi dewasa muda.
Sejarah umum dari skoliosis idiopatik di dewasa muda adalah biasanya pasien
dangandeformitas kecil atau sedang tanpa komplikasi. Kebanyakan pasien dengan
lengkungan dibawah 50o cenderung memiliki insidensi nyeri punggung dan mortalitas
seperti kebanyakan populasi. Pasien dengan lengkungan lebih dari 50 o ditemukan
mengalami prevalensi tinggi terhadap nyeri punggung. Lengkungan torakal lebih dari
100o mempengaruhi fungsi paru-paru, dan pasien ini memiliki tingkat mortalitas tinggi
dibanding keseluruhan populasi secara umum.

Resiko dari progresi lengkungan tergantung dari besarnya lengkungan dan

meturitas tulang. Dalam sebuah penelitian dengan 727 pasien dengan skoliosis idiopatik
dewasa muda dan pengkuran lengkungan diantara 5-29o, penentu utama dari
progresivitas lengkungan adalah besarnya lengkungan, kematangan tulang, dan status
menarkel pasien. Kematangan tulang biasanya ditentukan dengan melihat keadaan dan
tingkat osifikasi dari apofisis puncak iliaka. Pada Riser stadium 0, apofisis tidak
tampak. Para Riser stadium I,II,III,IV, apofisis menutup 25%, 50%, 75% dan 100% dari
sisi iliaka, stadium V adalah pelvis dewasa (gambar 6). Skala Risser biasa digunakan,
tapi kurang akurat dalam emnentukan maturitas tulang daripada penentuan manual.
Lengkungan spinal pada tulang immatur dengan tanpa osifikasi apofisis tulang iliaka
ditemukan berjalan pada 65% dengan lengkungan diantara 20o dan 30o dan hampir pada
seluruh pasien dengan lengkungan lebih dari 30o.
Lengkungan kecil kadang mengalami progres pada orang dewasa. Sebaliknya,
lengkungna torakal yang diatas 30o kadang mengalami prograsivitas. Dalam sebuah
penelitian dengan 40 tahun follow-up ditemukan rata-rata 10 o dari perjalanan penyakit
pasien dengan 30-50o dan 30o progresi pasien dengan lengkungan torakal lebih dari 50o.
Oleh karena itu, pasien dengan lengkungan terparah harus menjalani evaluasi
pemeriksaan radiologi. Lambatnya perjalanan penyakit pada pasien dewasa memberikan
tantangan dalam memberikan gambaran di jaman digital. Foto biasanya disimpan dalam
7-10 tahun. Dokter bedah kemungkinan akan melaksanakan tindakan dengan pasien
yang punya gejala sedikit dengan usia 40 tahun yang memiliki dextroskoliosis 60 o jika
lengkungan tersebut telah berjalan signifikan selama 20 tahun lebih dan kurang
kemungkinan untuk dioperasi pada deformitas tetap dan stabil. Perbandingan dengan
foto sekarang kurang menunjukkan perubahan dalam progresivitas. Itu mungkin
menguntungkan pasien untuk menyimpan foto asli pada keadaan ini.
Penanganan pada skoliosis idiopatik dewasa muda bervariasi dan termasuk
observasi, pemasangna brace,dan operasi.pemilihan tindakan berdasarkan tingkat
morbiditas, faktor pasien, pilihan dokter bedah, dan resiko perjalanan penyakit siring
waktu. Brace memiliki tingkat efektivitas kecil dan direkomendasikan pada lengkungan
diantara 25-40o dan hanya pada pasien dengan tulang immatur. Bracing terbukti sukses
menahan progres pada 75% populasi pasien. Sebuah foto menunjukkan 50%
pengurangan sudut cobb ketika pasien memakai brace yan gberhubungan dengan hasil
yang sukses. Harus dicatat bahwa hasil yang bagus diiringi sedikt pengurangan
lengkungan ketika pasien memakai brace. Operasi biasanya lebih dipilih untuk pasien
dengan tulang immatur dengan 40o skoliosis atau pasien dengan tulang matur dengan
nyeri atau sudut lebih dari 45o. Pasien dengan tulang immatur lanjut tumbuh ke anterior
setelah pengggabungna posterior. Ini bisa berujung pasa dformitas rotasi, sering pada
sudut cobb yang stabil, dikenal dengan fenomena crankshaft. Secara klinis sering
bermanifestasi sebagai bertambahnya tonjolan rusuk pada pasien postoperasi. Dokter

bedah akan memasukkan penggabungan anterior di pasien ini untuk mencegah muncul
kembali.
Tujuan operasi termasuk pengembalian keseimbangan hubungan; penyatuan
spinal yang stabil dan bebas nyeri; dan perubahan kosmetik termasuk tonjolan rusuk,
bahu dan kesimetrisan pinggul. Ketika melakukan itu, dokter bedah mencoba untuk
meninggalkan bagian yang bergerak sebanyak mungkin. Tujuannya tidak perlu untuk
meluruskan spine. Faktanya derajat kerusakan tidak berhubungan dangan hasil operasi.
Kelebihan koreksi akan berakibat ketidak seimbangan hubungan atau ketidak simetrisan
bahu. Operasi punya 5% komplikasi besar termasuk komplikasi neurologis sekitar
0.2%.
Klasifikasi skoliosis
Klasifikasi Lenke untuk skoliosis idiopatik dewasa muda berdasarkan dari
radiografi anteroposterior atas, lateral, dan sideward-bending. Itu dirancang untuk
membantu ahli bedah menetukan vertebra mana yang harus dimasukkan dalam operasi
gabungan. Dari foto depan, 3 pengukuran didapatkan: torakal proximal (apex diantara
T1 dan T3) torakal utama (apex diantara T3 dan T12) dan lengkungan torakolumbal
(apex diantara T12 dn L4). Lengkunyan mayor adalah bagian dengan sudut cobb
terbesar. Lengkungan lainnya dianggap sebagai lengkungan minor. Dari lateral, kfosis
torakal dan lordosis lumbar bisa diukur.
Lengkungan mayor selalu dimasukkan dalam operasi. Tujuan dari side-bending
view adalah untuk menentukan apakah lengkungan minor dimasukkan ke dalam
operasi atau tidak. Dari posisi side bending, bila lengkungan berkurang dar 25 o makaitu
adalah nonstruktural dan bila lebih maka itu adalah struktural. Berdasarkan dari
struktural dan nonstruktural, 6 jenis lengkungan telah dibuat (Tabel 1).
2 modifikasi telah dimasukkan dalam sistem klasifikasi ini. Modifikasi lumbar
ditetapkan dengan memperkrakan hubungan dari central sacral vertebral line (CSVL) ke
apical vertebra dari lumbal(Gambar 7). CSVL ini berada diantara di pedikulus lumbar
A, melewati pedikulus di lumbar B, dan di medial pekulus C. Modifikasi kedua
berdasarkan dari derajat kifosis torakal. Sebuah - diberikan ke kasus kifosis dengan
sudut kurang dari 10o. N mengindikasi 10-40o kifosis diantara T5 dan T12. +
mengindikasi kifosis torakal atau lebih dari 40o. Modifikasi lumbar penting dalam
mengarahkan ahli bedah kapan operasi dilaksanakan. Modifikasi torakal akan
mengidentifikasi pasien yang cenderung memiliki hipokifosis torakal dan mendapatkan
keuntungan dari perbaikan kifosis torakal untuk meningkatkan dimensi anteroposterior
torakal dan kapasitas dada.
Klasifikasi ini bisa digambarkan dalam dua contoh. Dextroskoliosis torakal
adalah lengkungan terbesar dan oleh itu merupakan lengkungan mayor (gambar 8).
Proksimal torakal levo skoliosis dan lumbar levoskoliosis ada, lengkungan minor ini

menjadi kurang dari 10o dan pada membungkuk ke samping kiri. Mereka memenuhi
kriteria nonstruktural dan tidak perlu diikutkan dalam operasi. Ini diklasifikasikan
sebagai lengkungan Lenke tipe I. Foto post operasi menunjukkan reduksi spontan dari
lengkungan minor setelah operasi penyambungan untuk torakal dextroskoliosis. Di
contoh kedua terdapat torakal dxtroskoliosis sebagai lengkungan mayor (gambar 9).
Meskipun begitu, proximal torakal levoskoliosis dan lumbar levoskoliosis tidak
berkurang dalam posisi membungkuk ke kiri. Seluruh lengkungan harus dioperasi dan
ini termasuk ketegori Lenke tipe 4.

Gambar 7. Klasifikasi Lenke pada skoliosis idiopatik pada dewasa muda: modifikasi Lumbar.
Lumbar A-C, penanda A, B dan C diberikan ketika SCVL berada diantara pedikel (A), berada di
pedikel (B), dan diluar pedikel (C).

Tipe
lengkungan
1
2
3

Torakal
proksimal
Nonstruktural
Struktural
Nonstrktural

Torakal
utama
Struktural
Struktural
Struktural

Torakolumbar
/lumbar
Nonstruktural
Nonstruktural
Struktural

Penjelasan
Torakal utama
Duble torakal
Double mayor

4
5

Sruktural
Nonstruktural

nonstruktural

Struktural
Nonstruktur
al
struktural

Struktural
Struktural
struktural

Triple mayor
Toracolumbar/lumba
r
Torakolumbar/lumba
r;torakal utama

Dari sisi praktikal, radiologi tidak perlu untuk mengidentifikasi lengkungan

tersebut, mengetahui klasifikasi sudah cukup dalam mengerti dan mengevaluasi foto
sebelum dan sesudah operasi.

Gambar 8. Paien perempuan 15 tahun dengan idiopatik skoliosis pada dewasa muda. A-C,
posis membungkuk ke samping menunjukkan lengkungan torakal sebagai lengkungan terbesar
dan lengkungan struktural. Pada posisi membugnkuk ke samping kiri torakal proksimal dan
lengkungan lumbar berkurang dibawah 25 odan disebut sebagai nonstruktural. Hanya
lengkungan struktural yang dimasukkan ke operasi.

Klasifikasi ini merupakan salah satu faktor dalam mengetahui mana yang akan
dioperasi. Kematangan skeletal, keseimbangan koronal sagital, keseimbangan bahu, dan
pasien juga berpengaruh dalam pangambilan keputusan. Di penjelasan asli klasifikasi
ini persamaan intra dan interobserver sangat bagus. Lengkungan pada penelitian ini

dievaluasi dengan sudut cobb. Ketika sudut cobb diukur setelah klasifikasi, persamaan
inter dan intraobserver sama dengan angka kappa 0.5-0.6.
Kapan MRI dipakai?
Skoliosis idiopatik dewasa muda diaplikasikan setelah penyebab lain dari
skoliosis secara klinis dan radiologi disingkirkan. Skoliosis idiopatik dewasa muda
sejauh ini merupakan penyebab lengkungan spinal pada pasien remaja. Ada berbagai
diferensial diagnosa untuk deformitas spinal (Appendix 1). Beberapa sebab dari
skoliosis bisa dengan mudah dibedakan dari skoliosis idiopatik pada dewasa muda.
Meskipun begitu, beberapa bisa menyerupai skoliosis idiopatik pada dewasa muda.
Prevalensi dari kelainan CNS pada pasien yang diasumsikan memiliki skoliosis
idiopatik pada dewasa muda diantara 2-4% pada sebagian kasus.

Gambar 9. Posisi membungkuk pada pasien perempuan 18 tahun dengan skoliosis

idiopatik pada dewasa muda. A-C, pada posisi membungkuk, lengkungan torakal proksimal,
lengkungan torakal utama, dan lengkungan lumbar tidak lurus. Semua lengkungan merupakan
struktural dan dimasukkan dalam operasi.

Bentuk pola lengkungan pada skoliosis idiopatik pada dewasa muda biasanya
lengkungan konveks kanan torakal dengan atau tanpa lengkungan lumbar kekiri.pola
lengkungan atipikal, seperti levoskoliosis torakal bisa muncul pada skoliosis idiopatik
pada dewasa muda tapi menambah kemungkinan kelainan yang tidak terlihat, terutama
bila pada pasien pria. Pola atipikal lengkungan memerlukan investigasi menyeluruh
termasuk lengkungan pendek (kurang dari 6 segmen), berkurangnya rotasi vertebral,
progres cepat, dan kifosis sekitar apex lengkungan (gambar 11). Disamping pola
lengkungan, penemuan dalam foto skoliosis memerlukan pemeriksaan lainnya. Infeksi
atau tumor tersembunyi bisa muncul dengan kehancuran tulang atau sklerosis.
Melebarnya foramen intervertebral atau penebalan dari garis paraspinal menandakan
petunjuk massa atau lesi. Meskipun begitu, terkadang patologi seperti tersambungnya
saraf atau syrinx bisa meniru tipikal dokstroskoliosis torakal dari skoliosis idiopatik
pada dewasa muda. Pada kasus seperti ini, kapan MRI akan digunakan menjadi
kontroversial. Kemungkinan berhasil pada semua pasien yang diperiksa cukup rendah.
Meskipun begitu resiko yang berhubungan dengan hilangnya salah satu diagnosis
neurologis dandan dilanjutkan dengan operasi itu cukup ekstrim.

Gambar 10. Anak laki-laki usia 10 tahun dengan skoliosis karena malformasi Chiari 1 dan
syrinx. A-C, awal foto frontal (A) menunjukkan lengkungan torakolumbar kiri sebagai
lengkungan utama. Usia ketika foto diambil, jenis kelamin, lengkungan ke kiri, dan kurangnya
rotasi apikal adalah atipikal untuk skoliosis idiopatik pada dewasa muda. MRI (B) menunjukkan
peglike cerebelar tonsil dan syrinx besar. Perubahan signifikan dari deformitas spinal terjadi
setelah operasi dekompresi saraf (C).

Beberapa menulis berpendapat bahwa MRI rutin tidak diperlukan dalam mencari
kelainan neurologis ketika ada radiologi konvensional. Nyeri merupakan gejala dari
skoliosis idiopatik pada dewasa muda, muncul sebanyak 32% pasien dalam satu
penelitian, meskipun jarang membuat pasien tidak mampu bergerak. Penelitian imaging
terkadang positif ketika nyeri merupakan satu-satunya keluhan dengan pemeriksaan
neurologis normal adan lengkungan atipikal. Dalam penelitian dengan 1280 pasien
skoliosis idiopatik pada dewasa muda, pasien dengan nyeri positif tidak ditemukan
kelainan dengan MRI.kelainan MRI signifikan jarang ditemukan dengan pasien dengan
pemeriksaan neurologi normal. Pada penelitian prospektif, 327 pasien dengan skoliosis
idiopatik pada dewasa muda dan pemeriksaan neurologi normal menjalani MRI sebelum
operasi pada spine. Tujuh pasien (2%) ditemukan meiliki kelainan pada umumnya
malformasi Arnold- Chiari. Tidak ada pasien yang memerluka intervensi neurologi
sebelum operasi koreksi. Perlu dicatat bahwa terkadang tindakan pada malformasi
Chiari I bisa berujung pada berkurangnya skoliosis tanpa perlu operasi koreksi
deformitas. Penelitian kedua menemukan bahwa 44 (18%) dari 250 pasien diduga
memiliki skoliosis idiopatik pada dewasa muda memiliki kelainan pada MRI, tapi hanya
12 (5%) yang memerlukan operasi sebelum koreksi deformitas. Kebanyakan pasien
dengan penemuan di MRI seperti syrinx kesil atau formasi kecil Chiari , tidak ditangani
dengan hilangnya gejala neurologis.

Lengkungan atipikal pada foto bisa memprediksi kelainan pada MRI. Pada saru
penelitian dari 30 pasien dengan kemungkinan skoliosis idiopatik pada dewasa muda
dan MRI preoperatif, enam dari tujuh pasien dengan syrinx tersembunyi muncul
denngan lengkungan thorakolumbar atau koncek kiri. Schwen et al. Memperhatikan 95
pasien dengan kemungkinan skoliosis idiopatik pada dewasa muda yang dirujuk untuk
MRI. 14 dari kasus tersebut ditemukan ada kelainan intraspinal, termasuk 12 kasus
syrinx( kebanyakan kedua adalam kelainan Arnold-Chiari dan satu pasien dengan
astrositoma. Empat pasien memerlukan intervensi operasi besah syaraf. Lengkungan
torakal kiri, munculnya kelainan neurologis dan kemungkinan pasien menderita
sebelum usia 11 tahun memungkinkan pasien untuk menjalani MRI. Pada penelitian
dari David et al. 274 dari 1280 pasien yang menjalani MRI. 58 pasien dengan kelanina
radiologi tanpa keluhan neurologis 6 mempunyai kelainan pada hasil MRI. Kehilangan
segmen apikal lordosis ditemukan menjadi prediktor kelainan intraspinal. Hasil
tertinggi adalah pasien dengan kelainan neurologis dan pola lengkungan atipikal. 13

dari 53 kasus memiliki kelainan radiologi dan dan positif pemeriksaan neurologi
memiliki haril positif dari MRI.
Spondilosis pada L5 umum pada pasien skoliosis idiopatik pada dewasa muda
karena bertambahnya kekuatan biomekanikal pada tahap ini. Identifikasi pada
penemuan radiologi bisa merubah penanganan karena ahli bedah bisa memilih
memperpanjang penggabungan posterior ke pelvis termasuk area spondilosis. Jika ada
pemikiran mengenai spondilolisis pada lumbar spine, CT-scan bagian kecil bisa lebih
akurat untuk mengkonfirmasi tes.

Gambar 11. Pria berusia 40 tahun dengan skoliosis sekunder karena infeksi.
A. Foto frontal menunjukkan dekstroskoliosis torakal. T9 dan T10 vertebra pada apex
kurva menunjukkan sklerosis prominen dan iregularitas endplate.
B. Sagittal fat saturated T2-weighted image memastikan kehadiran osteomielitis, discitis
pada level ini.

Degeneratif skoliosis

Degeneratif limbar skoliosis adalah penyebab umum dari sakit punggung pada
pasien tua. Lebih dari 50% pasien perempuan tua menunjukkan lengkngan lebih dari
10% dareah tengah. Awal kejadian penyakit ini ada pada degeneratif asimetris dari
diskus atau permukaan sendi. Perubahan ini menghasilkan kekuatan biomekanik
asimetris yang menghasilkan tambahan hancurnya spasi diskus asimetris dan listhesis
lateral dan listhesis rotator segmental diantara lumbal. Perjalanan degeneratif ini
menghasilkan kehancuran di sisi koronal, sagital dan transversal.
Degeneratif skoliosis cenderung terjadi pada lumbar dan sering dihubungkan
dengan lumbar hypolordosis, lumbar flat back, dan dekompensasi koronal, meskipun
apapun polanya bisa terjadi. Rotasi listhesis sering terjadi, terutama di pandangan
koronal. Pasien dangan penyakit ini sering datang dengan nyeri dan kelumpuhan. Yang
sering dihubungkan dengan nyeri radikular karena foraminal atau kompresi akar lateral
atau stenosis subartikular spinal. Degeneratif skoliosis mewakili campuran grup
kelainan. Pilihan operasi ada banyak dan jauh dari tujuan artikel ini. Tujuan utama dari
opersi adalah untuk dekompresi saraf utama dan kroksi keseimbangan hubungan antar
vertebra.
Neurofibromatosis
Neurofibromatosis merupakan kelainan genetik yang melibatkan neuroectodermal
dan elemen mesenkim. Deformitas spinal merupakan kelainan deformitas tulang paling
umum dan terjadi pada satu dari empat pasien. Berbagai jenis lengkungan bisa terjadi.
Biasa diklasifikasikan sebagai nondistrofik dan distrofik. Lengkungan nondistrofik
muncul sama seperti skoliosis idiopatik pada dewasa muda tapi muncul lebih awal dan
terjadi lebih cepat. Mereka ditangani lebih agresif karena bisa menjadi kaku dan punya
kemungkinan jadi pseudoartritis.
Lengkungan distropik cenderung berupa segmen pendek, punya sudut besar pada
rotasi apikal, dan sering dihubungkan dengan kifosis. Fenotip untuk neuro fibromatosis
bervariasi, dan pasien bisa muncul dengan diagnosis pertama bukan neurofibromatosis.
Radiologis bisa menjadi yang pertama dalam memberikan saran disagnosis dalam tipe
lengkungan klasik ini: kifiskoliosis segmen pendek pada bagian torakal atas (gambar
12). Perbedaan utama dalam diagnosis ini adalah kegagalan segmentasi. Munculnya
pelebaran foramen syaraf, penipisan pedikulus, scalloping pada posterior tulang
belakang mendukung diagnosis ini. Lengkungan ini memiliki perjalanan cepat, dan
banyak penulis menyarankan operasi secepatnya. Kifosis servikal parah merupakan
kelainan umum lainnya dan sering didiagnosis dengan ini. Sering divisualisasikan
dalam foto tapi ditutupi oleh kelainan deformitas tulang belakang lainnya. Perubahan
operasi sering terjadi sebagai fenomena postoperasi.

Gambar 12. Wanita 23 tahun dengan neurofibromatosis. A dan B, frontal (A) dan lateral
(B) radiograf menunjukkan karakteristik kifoskoliosis segmen pendek, ditemukan pada pasien
dengan neurofibromatosis.

Neuromuscular skoliosis
Deformitas spinal bisa terjadi karena banyaknya kelaina melibatkan CNS, sistem
saraf perifer, kelainan otot primer, atau kombinasi semuanya. Poa kelainan deformitas,
sejarah penyakit dan penanganan penyakit ini sangat serupa. Deformitas spinal terjadi
pada kebanyakan kasus kelainan saraf atau manifestasi otot pada pertumbuhan pasien.
Meskipun penyebab skoliosis pada pasien tersebut masih kurang dimengerti,
kebanyakan penulis menganggap tonus otot asimetris, termasuk spasme dan paralisis
sebagai faktor penting.
Tujuan penanganan sangat berbeda pada populasi pasien ini dibanding skoliosis
idipatik pada pasien dewasa muda. Menahan progres dari lengkungan penting dalam
populasi ini dan besar dari skoliosis akan bertambah ketika dewasa. Bahaya respirasi

pada kelainan neuromuskuler bisa diperparah dengan deformitas spinal superimposed

dengan laporan perubahan setelah operasi. Konsep dari keseimbangan ketika duduk
juga diperhitungkan dalam tindakan. Koreksi lengkungan akan memppermudah
keseimbangan ketika duduk, penggunaan kursi roda, mengontrol nyeri, dan support
hubungan ke fungsi fasilitas respirasi. Idealnya, pasien bisa duduk di kursi roda tanpa
bantuan lengan sebagai support.
Gambar 13. Pria berusia 25 tahun dengan
neuromuscular skoliosis sekunder karena
spinal disraphism. Foto menunjukkan
karakteristik kurva segmen berbentuk C
panjang yang melibatkan seluruh lumbar dan
torakal spinal. Spinal disraphism lumbar
bawah muncul dengan ventriculoperitoneal
shunt. Perlu diperhatikan oblik pelvis dengan
krista iliaka kiri lebih tinggi dari sebelahnya.

Lengkungan bentuk C panjang biasanya

muncul pada pasien dengan neuromuskuler
skoliosis (gambar13). Munculnya oblik pada
pelvis penting dalam evaluasi radiografi.
Ketika muncul, bentuk oblik ini menambah
kerusakan kulit dan ulserasi ischial. Oblik
duduk diukur sebagai sudut diantara garis
tangensial ke iliaka crest dan satu garis ditarik ke lantai. Operasi kadang memasukkan
pelvis dalam keadaan ini. Dalam beberapa kasus, kifosis yang terlihat ternyata
merupakan rotasi kedua dari apikal vertebra. Contohnya, jika apikal vertebra berotasi
90o, kurvatura lateral memiliki penampilan kifosis dalam hubungannya. Koreksi
deformitas kadang lebih menantang dalam populasi pasien ini. Bertambahnya insidensi
infeksi, komplikasi neurologis dan peudoartritis telah dilaporkan.

Daftar Pustaka
1. Deacon P, Flood BM, Dickson RA.
Idiopathic scoliosis in three dimensions:
a radiographic

and morphometric analysis. J Bone

Joint Surg Br 1984; 66:509512
2. Lafage V, Schwab F, Skalli W, et al.
Standing balance and sagittal plane
spinal

deformity: analysis of spinopelvic and

gravity line parameters. Spine 2008;
33:15721578
3. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG,
Rhim S, Cheh G. An analysis of sagittal
spinal alignment following long adult
lumbar instrumentation and fusion to L5
or S1: can we predict ideal lumbar
lordosis? Spine 2006; 31:23432352
4. Horton WC, Brown CW, Bridwell
KH, Glassman SD, Suk SI, Cha CW. Is
there
an optimal patient stance for obtaining a
lateral 36 radiograph? A critical
comparison
of three techniques. Spine 2005;
30:427433
5. Cobb JR. Outline for the study of
scoliosis. Am Acad Orthop Surg Inst
Course
Lect 1948; 5:261275
6. Goldberg MS, Poitras B, Mayo NE,
Labelle H, Bourassa R, Cloutier R.
Observer
variation in assessing spinal curvature
and skeletal development in adolescent
idiopathic scoliosis. Spine 1988;
13:13711377
7. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall
EC, Kehl D, Cowie GH. Measurement
of the
Cobb angle on radiographs of patients
who have scoliosis: evaluation of
intrinsic
error. J Bone Joint Surg Am 1990;
72:320327
8. Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W,
van der Meer R, van Wieringen JC.
Variation
in Cobb angle measurements in
scoliosis. Skeletal Radiol 1994; 23:517
520
9. Carman DL, Browne RH, Birch JG.
Measurement of scoliosis and kyphosis
radiographs:
intraobserver
and
interobserver variation. J Bone Joint
Surg Am

1990; 72:328333
10. Kuklo TR, Potter BK, OBrien MF,
Schroeder TM, Lenke LG, Polly DW Jr;
Spinal Deformity Study Group.
Reliability
analysis
for
digital
adolescent idiopathic
scoliosis measurements. J Spinal
Disord Tech 2005; 18:152159
11. Kuklo TR, Potter BK, Polly DW Jr,
OBrien MF, Schroeder TM, Lenke LG.
Reliability
analysis
for
manual
adolescent
idiopathic
scoliosis
measurements.
Spine 2005; 30:444454
12. DAndrea LP, Betz RR, Lenke LG,
et al. Do radiographic parameters
correlate
with clinical outcomes in adolescent
idiopathic scoliosis? Spine 2000;
25:1795
1802
13. Wilson PL, Newton PO, Wenger
DR, et al. A multicenter study analyzing
the
relationship
of
a
standardized
radiographic
scoring
system
of
adolescent idiopathic
scoliosis and the Scoliosis Research
Society outcomes instrument. Spine
2002; 27:20362040
14. White SF, Asher MA, Lai SM,
Burton DC. Patients perceptions of
overall
function, pain, and appearance after
primary posterior instrumentation and
fusion
for idiopathic scoliosis. Spine 1999;
24:16931699
15. Jackson RP, McManus AC.
Radiographic analysis of sagittal plane
alignment and
balance in standing volunteers and
patients with low back pain matched for
age, sex
and size: a prospective controlled
clinical study. Spine 1994; 19:1611
1618

16. Schwab FJ, Lafage V, Farcy JP,

Bridwell KH, Glassman S, Shainline
MR. Predicting
outcome and complications in the
surgical treatment of adult scoliosis.
Spine 2008; 33:22432247
17. Glassman SD, Berven S, Bridwell
K, Horton W, Dimar JR. Correlation of
radiographic
parameters and clinical symptoms in
adult scoliosis. Spine 2005;
30:682688
18. Glassman SD, Bridwell K, Dimar
JR, Horton W, Berven S, Schwab F. The
impact of positive sagittal balance in
adult spinal deformity. Spine 2005;
30:20242029
19. Bago J, Carrera L, March B,
Villanueva C. Four radiological
measures to estimate
shoulder balance in scoliosis. J Pediatr
Orthop B 1996; 5:3134
20. Kuklo TR, Lenke LG, Graham EJ,
et al. Correlation of radiographic,
clinical,
and patient assessment of shoulder
balance following fusion versus
nonfusion
of the proximal thoracic curve in
adolescent idiopathic scoliosis. Spine
2002;
27:20132020
21. Beuerlein MJ, Raso VJ, Hill DL,
Moreau MJ, Mahood JK. Changes in
alignment
of the scoliotic spine in response to
lateral bending. Spine 2003; 28:693
698
22. Watanabe K, Kawakami N,
Nishiwaki Y, et al. Traction versus
supine sidebending
radiographs in determining flexibility:
what factors influence these
techniques? Spine 2007; 32:26042609
23. Luk KD, Don AS, Chong CS, Wong
YW, Cheung KM. Selection of fusion

levels in adolescent idiopathic scoliosis

using fulcrum bending prediction: a
prospective study. Spine 2008; 33:2192
2198
24. Klepps SJ, Lenke LG, Bridwell KH,
Bassett GS, Whorton J. Prospective
comparison
of flexibility radiographs in adolescent
idiopathic scoliosis. Spine 2001;
26:E74E79
25. Roach JW. Adolescent idiopathic
scoliosis. Orthop Clin North Am 1999;
30:353365
26. Miller NH. Cause and natural
history of adolescent idiopathic
scoliosis. Orthop
Clin North Am 1999; 30:343352
27. Weinstein SL, Zavala DC, Ponseti
IV. Idiopathic scoliosis: long-term
follow-up
and prognosis in untreated patients. J
Bone Joint Surg Am 1981; 63:702712
28. Lonstein JE. Scoliosis: surgical
versus nonsurgical treatment. Clin
Orthop
Relat Res 2006; 443:248259
29. Risser JC. The iliac apophysis: an
invaluable sign in the management of
scoliosis.
Clin Orthop Relat Res 1958; 11:111
119
30. Little DG, Sussman MD. The Risser
sign: a critical analysis. J Pediatr
Orthop
1994; 14:569575
31. Richards BS, Bernstein RM,
DAmato
CR,
Thompson
GH.
Standardization of
criteria for adolescent idiopathic
scoliosis brace studies: SRS Committee
on
Bracing
and
Nonoperative
Management. Spine 2005; 30:2068
2075
32. Weinstein SL. Idiopathic scoliosis:
natural history. Spine 1986; 11:780783

33. Rowe DE, Bernstein SM, Riddick

MF, Adler F, Emans JB, GardnerBonneau
D. A meta-analysis of the efficacy of
non-operative treatments for idiopathic
scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1997;
79:664674
34. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF,
Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti
IV.
Health and function of patients with
untreated idiopathic scoliosis: a 50-year
natural history study. JAMA 2003;
289:559567
35. Dubousset J, Herring JA,
Shufflebarger H. The crankshaft
phenomenon. J Pediatr
Orthop 1989; 9:541550
36. Arlet V, Reddi V. Adolescent
idiopathic scoliosis. Neurosurg Clin N
Am 2007;
18:255259
37. Moreland MS. Outcomes of
scoliosis fusion: is stiff and straight
better? Stud
Health Technol Inform 2002; 91:492
497
38. Thompson JP, Transfeldt EE,
Bradford DS, Ogilvie JW, BoachieAdjei O. Decompensation
after Cotrel-Dubousset instrumentation
of idiopathic scoliosis.
Spine 1990; 15:927931
39. Benli IT, Tuzuner M, Akalin S, Ki
M, Aydin E, Tandoan R. Spinal
imbalance
and decompensation problems in
patients treated with Cotrel-Dubousset
instrumentation.
Eur Spine J 1996; 5:380386
40. Coe JD, Arlet V, Donaldson W,
Berven S, Hanson DS, Mudiyam R.
Complications
in spinal fusion for adolescent
idiopathic scoliosis in the new
millennium:

a report of the Scoliosis Research

Society Morbidity and Mortality
Committee.
Spine 2006; 31:345349
41. Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al.
Adolescent idiopathic scoliosis: a new
classification
to determine extent of spinal
arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 2001;
Downloaded from www.ajronline.org
by 114.121.129.76 on 10/06/15 from IP
address 114.121.129.76. Copyright
ARRS. For personal use only; all rights
reserved
Malfair et al.
S22 AJR:194, March 2010
83-A:11691181
42. Lenke LG, Betz RR, Bridwell KH,
et al. Intraobserver and interobserver
reliability
of the classification of thoracic
adolescent idiopathic scoliosis. J Bone
Joint Surg Am 1998; 80:10971106
43. Richards BS, Sucato DJ,
Konigsberg
DE,
Ouellet
JA.
Comparison of reliability
between the Lenke and King
classification systems for adolescent
idiopathic
scoliosis using radiographs that were
not premeasured. Spine 2003;
28:11481156
44. Do T, Fras C, Burke S, Widmann
RF, Rawlins B, Boachie-Adjei O.
Clinical
value of routine preoperative magnetic
resonance imaging in adolescent
idiopathic
scoliosis: a prospective study of three
hundred and twenty-seven patients.
J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A:577
579
45. Maiocco B, Deeney VF, Coulon R,
Parks PF Jr. Adolescent idiopathic
scoliosis

and the presence of spinal cord

abnormalities: preoperative magnetic
resonance
imaging analysis. Spine 1997; 22:2537
2541
46. Davids JR, Chamberlin E,
Blackhurst DW. Indications
for
magnetic resonance
imaging in presumed adolescent
idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg
Am
2004; 86-A:21872195
47. Ramirez N, Johnston CE, Browne
RH. The prevalence of back pain in
children
who have idiopathic scoliosis. J Bone
Joint Surg Am 1997; 79:364368
48. Inoue M, Minami S, Nakata Y, et al.
Preoperative MRI analysis of patients
with
idiopathic scoliosis: a prospective study.
Spine 2005; 30:108114
49. Barnes PD, Brody JD, Jaramillo D,
Akbar JU, Emans JB. Atypical
idiopathic
scoliosis: MR imaging evaluation.
Radiology 1993; 186:247253
50. Schwend RM, Hennrikus W, Hall
JE, Emans JB. Childhood scoliosis:
clinical
indications for magnetic resonance
imaging. J Bone Joint Surg Am 1995;
77:4653
51. Murata Y, Takahashi K, Hanaoka E,
Utsumi T, Yamagata M, Moriya H.
Changes
in scoliotic curvature and lordotic angle
during the early phase of degenerative
lumbar scoliosis. Spine 2002; 27:2268
2273
52. Crawford AH, Herrera-Soto J.
Scoliosis
associated
with
neurofibromatosis.
Orthop Clin North Am 2007; 38:553
562

53. Mineiro J, Weinstein SL.

Subcutaneous rodding for progressive
spinal curvatures:
early results. J Pediatr Orthop 2002;
22:290295
54. Crawford AH. Pitfalls of spinal
deformities
associated
with
neurofibromatosis
in children. Clin Orthop Relat Res
1989; 245:2942
55. Hunt JC, Pugh DG. Skeletal lesions
in neurofibromatosis. Radiology 1961;
76:120
56. Calvert PT, Edgar MA, Webb PJ.
Scoliosis in neurofibromatosis: the
natural
history with and without operation. J
Bone Joint Surg Br 1989; 71:246251
57. Holt JF, Wright EM. The radiologic
features
of
neurofibromatosis.
Radiology
1948; 51:647664
58.
Berven
S,
Bradford
DS.
Neuromuscular scoliosis: causes of
deformity and
principles
for
evaluation
and
management. Semin Neurol 2002;
22:167178
59. Banta JV, Park SM. Improvement in
pulmonary function in patients having
combined anterior and posterior spine
fusion for myelomeningocele scoliosis.
Spine 1983; 8:765770
60. Osebold WR, Mayfield JK, Winter
RB, Moe JH. Surgical treatment of
paralytic
scoliosis
associated
with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg
1982; 64A:841856
61. Sponseller PD, LaPorte DM,
Hungerford MW, Eck K, Bridwell KH,
Lenke
LG. Deep wound infections after
neuromuscular scoliosis surgery: a
multicenter

study of risk factors and treatment

outcomes. Spine 2000; 25:2461
2466