Cdigo: HSP-FO-002

INDICACIONES DE SALIDA

Versin: 2

HOSPITALIZACION

FECHA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
DD_____MM_____AA____ ______________________ _____________________ ______________________
HORA_________________
1er. APELLIDO
2oAPELLIDO
NOMBRES
N DE IDENTIFICACION
EDAD
Diagnsticos de Egreso ____________________________________________________________________
Tipo de actividad que puede realizar __________________________________________________________
Dieta_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cuidados de herida Quirrgica o Patologa de base_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

SIGNOS DE ALARMA

Sangrado
Vomito
Fiebre
Dolor agudo

Consulte inmediatamente por el Servicio de Urgencias 24 horas. Frente a cualquier

cambio en su estado de salud y ante los siguientes signos de alarma:

Enrojecimiento herida
Secresin purulenta
Prdida de conciencia
Dolor de cabeza Intenso

PROXIMO CONTROL
Solicite su cita

N de das

Dificultad para orinar

Sangre en la orina
Desorientacin
Hematoma

Consulta Externa
Tel. 6767940

INSTITUCION

Diarrea
Inflamacin aguda
Estreimiento marcado

EPS

Otros
Pagadores

NIVEL
Exmenes solicitados

MEDICAMENTO

FORMULA MEDICA
DOSIS /VIA

FRECUENCIA/DURACION

Otros_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

MEDICO TRATANTE

__________________________________ SERVICIO
Firma y sello

FIRMA PACIENTE O ACUDIENTE

N DE IDENTIFICACION

______________________

________________________________________________________
________________________________________________________

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