You are on page 1of 6

AARY

STP

WK00E8

YAHOO-20151102-21

Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
Kartu Kredit HSBC Gold

Kartu Kredit HSBC Platinum

PDBS9CAYH1

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC


Pendapatan Minimum Per Tahun

Gold
Platinum

Jabodetabek

Diluar Jabodetabek

Rp. 54 Juta
Rp. 156 Juta

Rp. 45Juta
Rp. 156Juta

1.

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal


65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 17 tahun.

2.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir


aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

Dokumen yang diperlukan


* Bukti penghasilan untuk karyawan dapat berupa :
Fotokopi slip gaji bulan terakhir atau SKP Asli
(Surat Keterangan Pekerjaan) dengan gaji terakhir atau
Fototokopi SPT 1721 atau 1770S.

Karyawan

Pengusaha

Profesional

Fotokopi KTP

Bukti penghasilan *

Fotokopi NPWP
WNA
(Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS

Bukti pernghasilan *

Fotokopi NPWP

Dokumen yang wajib disertakan

WNI
(Warga Negara Indonesia)

* Bukti penghasilan untuk pengusaha / profesional dapat berupa :


fotokopi SPT 1770.
* Fotokopi rekening telepon / listrik / PAM atau rekening koran
diperlukan jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal.

Data Pribadi

No KTP (untuk WNI) atau No Paspor (untuk WNA)


X Bpk
Ibu
Nama lengkap tanpa singkatan
(Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, Tanpa Singkatan)

MUHAMMAD NUR NATSIR


Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.
MUH NUR NATSIR
Nama Sebelumnya/Nama Lain
MUH NUR NATSIR
Kebangsaan

Lainnya

X Indonesia

Nama Ibu Kandung sebelum menikah

FAIGAH

Status Perkawinan
Lajang
Rumah :
Lama
Menempati

15

X Kawin

Jumlah Tanggungan
02 Orang

Cerai

Milik Sendiri

Milik Kantor

Milik Keluarga

Sewa

Hipotik

Kos

Tahun

00

Pendidikan :

SMA

Status
Pekerjaan

Profesional

Bulan
Akademi

Karyawan Tetap

Jabatan (Jika Karyawan)

Kode Pos Alamat KTP

Universitas

Karyawan Kontrak

Lainnya:

(Mohon disebutkan)

X Wiraswasta
(Mohon disebutkan jika Profesional)

PEMILIK

No ID Karyawan
Gaji tetap per tahun
Sektor Usaha

Lama Bekerja

Rp 195000000
.
Perbankan
Kesehatan

Keuangan (non-perbankan)

Property

Teknologi Informasi

* 11/02/2015 3:03:55PM

Komunikasi

07

Lainnya

Thn 00

Bln

RETAIL
(Mohon disebutkan)

Page 1 of 6

Pilihan Alamat Korespondensi

Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan

Rumah

Kantor

Alamat Rumah Tinggal

Alamat Rumah Sekarang


JL KRAMAT PULO DALAM I GG VI NO B-51

RT

003 RW 003

Kode Pos

Kelurahan

KRAMAT

Kota

JAKARTA PUSAT

10450
Kecamatan

SENEN

Alamat Kantor

Nama Perusahaan

TOKO ISTANA MAINAN

Departemen/Bagian

PEMILIK

Lama Perusahaan berdiri

07

tahun
Lantai

Gedung
Alamat lengkap

JL KRAMAT PULO DALAM I GG VI NO B-51

(jalan/kav)

RT 003 / RW 003
Kelurahan

KRAMAT

Kota

JAKARTA PUSAT

Kode Pos

10450

Kecamatan

SENEN

Telpon dan E-mail yang Dapat Dihubungi


No Telepon Rumah

0812

(Jika tidak ada wajib tulis No. ponsel)

No Telepon Kantor

(kode area)

41313113
(no telepon)

0812

(Kode area)

41313113
(No Telepon)

Ext
.
No Ponsel

082291919170

Email

mohammadnurnatsir@ymail.com

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum di atas
dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada jumlah pemakaian, sisa
pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.

Persetujuan untuk pendaftaran e-statement

Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking?
Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.

Ya

Tidak

Keluarga Tidak Serumah yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama

FAISAL MUNAWIR ( HP : 082115222587 )

Hubungan Keluarga

ADIK KANDUNG

No Telepon/Ponsel

0971323905

Mohon disebutkan

Alamat
JL ERMASU NO 51
KEL MARO KEC MERAUKE
Kota
MERAUKE 99613
RT/RW

11/02/2015 3:03:55PM

Page 2 of 6

Referensi Bank Anda

Rekening HSBC (Jika ada)


No. Kartu Kredit Utama HSBC (Jika ada)
Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Apakah anda ingin mendebet Rekening HSBC Anda


Ya, Pembayaran Minimum

Ya, Pembayaran Penuh

Tidak

REFERENSI BANK LAIN

Nama Bank Lain

Lama menjadi Nasabah

BANK BNI

07

KARTU KREDIT UTAMA BANK LAIN (Yang sering digunakan)

Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Nama Bank Lain

No Kartu

Anggota Sejak Bln/Thn

BANK BNI

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Bpk
Ibu
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan
KTP/paspor-maks. 19 karakter)

Hubungan :
Suami/
Istri
Lainnya

Orang
tua/Anak

Kakak/Adik

Nama Sebelumnya / Nama Lain


Nama ibu kandung sebelum menikah

No Ponsel :

Nomor KTP (untuk WNI) nomor paspor (untuk WNA)


Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui
diterbitkannya Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan
bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar semua
biaya/tagihan yang dikenakan terhadap Kartu Utama maupun Kartu

Tanda Tangan Pemohon


Kartu Utama
Sesuai KTP

Hubungan dengan Direksi/Karyawan bank

Pengumuman Fasilitas Kredit Tanpa Agunan

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga atau hubungan nikah /


pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau
karyawan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation
Limited (HSBC), anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tangga

(untuk karyawan HSBC dan anak perusahaan atau cabang-cabangnya)

Ya

Tidak

aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan


keluarga/ nikah/ pernah dengan seorang anggota
Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak
perusahaan atau cabang-cabangnya dan saya
bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara
tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan
orang-orang seperti yang tersebut diatas.

Tanggal

Apakah Anda seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan tetap /


karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / International Manager /
International Contact Executive / International Secondee / Short Term
Assignee di HSBC, anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Ya

Tidak

Persetujuan untuk upgrade kartu ke Platinum

Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?
Ya (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Tidak (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi)

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai
dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu,
Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu
Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa
informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan
Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.
11/02/2015 3:03:55PM

Page 3 of 6

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini

Tanda tangan pemohon Kartu Utama Sesuai KTP

Tanggal

Untuk inform asi lebih lanjut hubungi :


Gold
: (021) 5291 4722 atau (0804) 186 4722 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor), 64722 (Ponsel).
Platinum
: 500 501 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor) atau (021) 500 501 (Ponsel) atau (62-21) 2552 6603 dari luar indonesia atau www.hsbc.co.id

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC


Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju
bahwa :
1.HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan
Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC,
termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.
2.Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai
Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya
menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika
ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi
yang Saya berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan
telah mencapai usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh
pemegang Kartu Tambahan.

3.Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan
cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari
waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4.Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan
semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga
sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5.Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu
Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang
telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih
lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang
timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu
Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya.
6.Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan
setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang
merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala
tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk
tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku ,
dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut,
Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini
menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi
ketentuan tersebut.
7.Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC)
yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke
8.Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari
istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9.Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik
yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan
dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10.Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk
suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di
atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi
kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.
11.Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul
berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.
12. Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu
Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC
Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :
1.Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit
HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya
sampai dengan tanggal 31 Desember 2015
2.Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui
11/02/2015 3:03:55PM

Page 4 of 6

Syarat dan Ketentuan


Program BLIBLI

PrograPenawaran eksklusif oleh BLIBLI untuk Calon Aplikan Kartu HSBC yaitu kartu kredit yang dikeluarkan oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation
Limited (HSBC) yang diterbitkan di Indonesia, yaitu HSBC Visa Signature, HSBC Visa Platinum, dan HSBC Visa Gold (Kartu Kredit).
Rp 500 ribu BliBli Voucher upon Approval

Syarat dan Ketentuan :


1.

Periode promosi: 10 Agustus 2015 31 Desember 2015

2.

Voucher Rp 500 ribu hanya dapat digunakan di BliBli Indonesia dengan Kartu Kredit HSBC.

3.

Promosi ini berlaku untuk aplikan Kartu Kredit HSBC yang mengajukan aplikasi melalui formulir online khusus BliBli di website HSBC.

4.

Aplikan yang eligible untuk promosi ini adalah mereka yang kemudian melakukan pengajuan aplikasi Kartu Kredit HSBC secara lengkap dan aplikasinya disetujui oleh
HSBC.

5.

HSBC akan mengirimkan voucher BliBli senilai Rp 500 ribu ke alamat email yang terdaftar di sistem HSBC paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak aplikasi disetujui
oleh pihak HSBC.

6.

Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 021-52914722 atau 0804-186-4722 atau 64722 (dari HP).

Syarat dan Ketentuan NYFW American Tourister

Program ini berlaku untuk pengaju aplikasi kartu kredit HSBC tipe apapun yang telah mengikuti program lucky draw New York Fashion Week di toko toko MAP. Lebih dari
itu, pengaju yang berhak mengikuti program ini adalah pengaju yang di hubungi oleh Telesales HSBC atas dasar daftar pengikut lucky draw New York Fashion Week dan
belum pernah mempunyai kartu kredit HSBC.
1.

Setelah kartu pengaju di setujui dan aktivasikan, pengaju harus melakukan transaksi sebesar 2 juta rupiah (2000 000 IDR) di toko MAP manapun dalam waktu 3 bulan
dihitung dari billing cycle pertama.

2.

HSBC akan mengirimkan e-voucher melalui e-mail yang bisa di tukarkan dengan American Tourister Luggage di toko MAP yang telah di tentukan sesuai daerah
domisili pemegang kartu:
a. Jakarta: Samsonite Pluit Village - +62 21 6683888
b. Surabaya: Samsonite Pakuwon Mall - Pakuwon Mall +62 31 7392184

3.

E-voucher harus di tukarkan dalam 3 bulan dihitung setelah tanggal pengiriman e-mail.

4.

Jika e-voucher gagal di tukarkan dalam waktu 3 bulan, maka pemegang kartu tidak lagi berhak mendapatkan American Tourister Luggage dari HSBC.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi call center HSBC. Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 021-52914722 atau 0804-186-4722 atau 64722
(dari HP).

11/02/2015 3:03:55PM

Page 5 of 6

Application Check List


Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

(Kurir)

Application Check List


Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

11/02/2015 3:03:55PM

(Kurir)

Page 6 of 6

You might also like