MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

GDS K 46

Subbag.Nutrisi dan Metabolik

Bag.I.Kesehatan Anak
FKUSU-RSHAM
Medan

MEP.

Masalah Gizi di Indonesia

Malnutrisi Energi Protein (MEP)
Anemia defisiensi besi
Gangguan akibat kurang iodium (GAKI)
Defisiensi Zn
Defisiensi vitamin A
Obesitas

Theoretical framework of Nutrition Problems.

Nutrition problems
Food intake
Food availability
in household

Infect Disease
Mother & child
caring

Health
service

direct
causes
indirect
causes

POOR FAMILY & EDUCATION,

FOOD STUFF & JOB OPPORTUNITY

main

ECONOMIC & POLITIC CRISIS

core

problem

problem

Three level of determinants lead to nutrition status

Immediate :
Inadequacy of dietary intake
manifested :
- PEM
- Micronutr.deficiency
- Diarrhea & worm disease
- ARI
Supply & coverage immuniz

Underlying :
- Household food security
- Access to PHC
- Community of awareness
& care for children & women

Intervention programs
Supply side :
- access : health care facilities
- supplementation of food &
micronutr.
- immunization
- quality: providersskill
- information system: coverage
of suplpement., fortification,
surveillance, etc.

Basic :
- Socio-economic conditions
(poverty & crisis)
- Political factors
- Traditional practices (infant
feeding)
- Environment & sanitation

Demand side:
- empowerment
- family awareness of nutrition
- subsidies / health insurance

Health &
Nutrition
Status of
Children

MEP.

PERMASALAHAN MEP :
merupakan masalah kesehatan utama
primadona peny. gizi
berperan pd. morbiditas & mortalitas balita
deteksi dini dan tatalaksananya penting sebagai

upaya pencegahan melanjutnya MEP

MEP berat perlu perawatan di RS

dampak thd. kualitas SDM

Malnutrisi Energi Protein

Penyakit akibat kekurangan energi dan protein,

umumnya disertai defisiensi nutrien lain.

Primer : - masukan makanan <<

- kualitas / kwantitas <<

Sekunder : - kebutuhan / keluaran

(output) >>

Malnutrisi Energi Protein

Status gizi merupakan spektrum :
BB/TB

buruk

70

kurang

-3SD

80

90
-2SD

MEP berat sedang ringan

-Kwashiorkor
-Marasmus
-M-K

baik

110
+2SD

lebih

120 %

+3SD

overweight obese
ringan
sedang
berat
super

MEP.

Klasifikasi Gizi Buruk :

1. GOMEZ (195..)

: BB/U

2. MacLarren (196..)

: Klinis + laboratoris

3. The Wellcome
Trust Party (1970)

: Klinis + antropometris

4. Waterlow (1973)

: BB/TB

5. WHO (1999)

: Klinis + antropometris

MEP.

Klasifikasi Gizi Buruk

Gizi kurang
Edema simetris

--

(WHO,1999)

Gizi buruk
+ (oedematous

malnutrition)

BB/TB

-3< Z-score <-2

< -3 Z-score

TB/U

-3< Z-score <-2

< -3 Z-score

(70-79%)

(85-89%)

(<70%)
(severe wasting)

(<85%)
(severe stunting)

TANDA DAN GEJALA

KLINIS
ANAK GIZI BURUK

1. KWASHIORKOR

- Edema
- Wajah membulat dan sembab
- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis, kemerahan spt warna
rambut
jagung, mudah dicabut tanpa
sakit,rontok
- Perubahan status mental: apatis & rewel

TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK
Edema

- Minimal pada kedua punggung kaki,

bersifat pitting edema
- Derajat edema:
+
Pada tangan & kaki
++ Tungkai & lengan
+++ Seluruh tubuh (wajah & perut)
Derajat edema utk menentukan jumlah
cairan yang diberikan

KWASHIORKOR
(lanjutan)
- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotrofi)
- Kelainan kulit berupa bercak merah
muda
yg meluas & berubah warna menjadi
coklat
kehitaman dan terkelupas (crazy
pavement
dermatosis)
- Sering disertai: peny. infeksi
(umumnya

Gizi buruk :
Kwashiorkor
edema
rambut
kemerahan,
mudah dicabut
kurang aktif,
rewel/cengeng
pengurusan otot
crazy pavement
dermatosis

Gizi buruk :
Kwashiorkor

Gizi buruk : Kwashiorkor

Kwashiorkor

Hepatomegali
Pitting Edema

KWASHIORKOR
(lanjutan)

TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK (lanjutan)

2. MARASMUS
- Tampak sangat kurus, hingga
seperti
tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak
subkutis
sangat sedikit sampai tidak ada
(~pakai celana longgar-baggy

MARASMUS (lanjutan)

Perut umumnya cekung

Iga gambang
Sering disertai:
penyakit infeksi (umumnya kronis
berulang) dan diare

Marasmus
wajah seperti orang
tua
kulit terlihat longgar
tulang rusuk tampak
terlihat jelas
kulit paha berkeriput
terlihat tulang
belakang lebih
menonjol dan kulit di
pantat berkeriput
( baggy pant )

Marasmus

Marasmus

MARASMUS (lanjutan)

MARASMUS (lanjutan)

TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK (lanjutan)

3. MARASMIK - KWASHIORKOR
Gambaran klinik merupakan
campuran dari
beberapa gejala klinik Kwashiorkor
dan
Marasmus dengan BB/TB <-3 SD
disertai
edema yang tidak mencolok

MARASMIK KWASHIORKOR

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(Menyertai Gizi Buruk)

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(Menyertai Gizi Buruk)

1. Kekurangan Vitamin A
2. Anemia (Kekurangan Fe, Cu, Vit. B12,
Asam Folat)
3. Stomatitis (kekurangan vit. B, vit. C)
4. Kelainan pada kulit, gangguan
pertumbuhan
(kekurangan Zn)
5. Beri-beri (kekurangan vitamin B1)

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(lanjutan)

1. Kekurangan Vitamin A (KVA)

KLASIFIKASI XEROFTALMIA
Xn Rabun Senja
X1 (Dryness of conjunctiva/
kekeringan
konjungtiva), terdiri dari:
X1a Kekeringan pada konjungtiva
(Dryness
of conjunctiva)
X1b Bercak
putih seperti busa
B
sabun/keju
pada sisi mata luar
(bitot spot)

KLASIFIKASI XEROFTALMIA
(Lanjutan)
X3 (Corneal ulcer/ ulkus pada kornea)
Terdiri dari X3a dan X3b
Tanda-tanda:
kornea melunak seperti bubur & dapat
menjadi ulkus X3a < 1/3 kornea , X3b
1/3 kornea
Keadaan umum anak sangat buruk, dapat
terjadi perforasi kornea/ pecah

X1a (Dryness of conjunctiva/

kekeringan
konjungtiva)

Tanda-tanda:
Penumpukan keratin & sel epitel yang
khas
Konjungtiva kering, tampak menebal
dan
berlipat-lipat
Keluhan orang tua mata anaknya
bersisik

X1a

Kerutan dan
hiperpigmentasi

Bitot spot
Foam-like substance

Hyperpigmentation &
wrinkle (X-1b)

KLASIFIKASI XEROFTALMIA
(Lanjutan)
X2 (Dryness of cornea/ kekeringan pada
kornea)
Tanda-tanda :
Kekeringan meluas sampai kornea
Kornea tampak suram & kering dan permukaan
kasar
K.U. anak biasanya buruk (gizi buruk & penyakit
penyerta lain)

Kerutan dan hiperpigmentasi

X3a
Corneal ulcer < 1/3

Conjunctival & ciliary injection

X3b
Ulkus kornea > 1/3

Keratomalacea

KLASIFIKASI XEROFTALMIA
(Lanjutan)
XS (Corneal scar/ jaringan parut pada
kornea)
Tanda-tanda:
Kornea mata tampak putih/ bola mata mengecil
Meninggalkan bekas luka parut/ sikatrik
Menjadi buta & tidak dpt sembuh, walau
dioperasi cangkok kornea
Corneal scar

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(lanjutan)

2. Anemia (kekurangan Fe, Cu, Vit.

B12,
Asam folat)

ANEMIA
Kadar Hb dibawah normal
Kadar Hb normal:
6 bulan 5 tahun
: 11 g/ dl
6 tahun 11 tahun
: 11, 5 g/ dl
12 tahun 13 tahun : 12 g/ dl
Tanda-tanda klinis:
- daya tahan terhadap penyakit menurun
- mudah lelah
- pucat (mata, telapak tangan)
(Sumber: indicators for assessing iron deficiency and strategies
for its
prevention, WHO, UNICEF, UNU, 1998)

ANEMIA (lanjutan)
Anemia kekurangan Fe (zat besi)
Fe (zat besi):
- Kofaktor enzim pada metabolisme
Karbohidrat,
lemak dan protein.
- Pertumbuhan, transpor oksigen dan
kekebalan.

ANEMIA (lanjutan)
Anemia kekurangan Cu (Copper)

Cu: pertumbuhan, kekebalan, homeopoesis

metabolisme glukosa dan lemak, kofaktor
enzim

Defisiensi Cu:
- Absorpsi zat besi turun
- Zat besi tidak dapat dimanfaatkan dengan
baik
oleh sel darah merah.
- Pengeluaran cadangan zat besi meningkat

ANEMIA (lanjutan)
Anemia kekurangan vitamin B12

(Kobalamin)

Defisiensi B12:
- glositis atrofik (lidah yang halus &
mengkilap)
- stomatitis (sudut mulut retak-retak)
- mual, muntah, diare bergantian dgn
konstipasi
- getah lambung tidak ada (achlorhydria &
achylia gastrica)

ANEMIA (lanjutan)
Anemia kekurangan asam folat
Defisiensi asam folat:
- perubahan pada eritrosit
- anemia makrositik megaloblastik
- perubahan mukosa gastro-intestinum
- diare
(Ilmu Gizi Klinis pada Anak, FKUI, 1990, Prof. DR.dr.Solihin Pudjiadi, DSAK)

ANEMIA

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(lanjutan)

3. Stomatitis (kekurangan vit. B,

vit. C)
Kekurangan vitamin B2 (riboflavin),
B6
(adermin), B12 (kobalamin)
Kekurangan vitamin C (asam
askorbik)

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(lanjutan)

4. Kelainan pada kulit, gangguan

pertumbuhan
(kekurangan Zn)
Seng (Zn) berfungsi sebagai koenzim
pada
berbagai sistem enzim.

Tanda-tanda kelainan pada kulit:

- Hipo/ hiperpigmentasi
- Deskuamasi (mengelupas)
- Lesi ulserasi eksudatif (menyerupai luka
bakar) sering disertai infeksi

Kelainan kulit (defisiensi

Zn)

KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN

(lanjutan)

5. Beri-beri
(kekurangan vitamin B1/ Thiamin)
Vit.B1 sebagai ko-enzim metabolisme
karbohidrat

PENYAKIT BERI-BERI
Tanda-tanda klinis:
- Beri-beri infantil (keadaan akut)
Tidak ada kenaikan berat badan, pilek,
diare,
kelainan jantung, kongesti paru-paru,
edema
- Beri-beri late infancy & childhood
(keadaan
menahun). Postur lebih kecil dari anak
yang

POKOK BAHASAN 4

TANDA-TANDA
PENYAKIT PENYERTA

TANDA-TANDAPENYAKIT PENYERTA

1. Diare Persisten
2. Parasit cacing
3. Tuberkulosis Paru
4. Malaria
5. Pneumonia

TANDA-TANDA PENYAKIT PENYERTA

(lanjutan)
1. Diare Persisten
Diare > 14 hari dengan atau tanpa
dehidrasi
Tanda dehidrasi:
- letargis, gelisah dan rewel
- sunken eyes (+/-)
- haus (minum sedikit/ banyak)
- turgor kulit lambat

Dehydration

Turgor :

Dehydration

Sunken eyes

TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)
2. Parasit cacing
Ditemukan cacing/ telur cacing
dalam
tinja penderita

TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)
3. Tuberkulosis Paru

kontak dgn penderita TB/ BTA

positif
- uji tuberkulin positif (>10 mm)
- gambaran foto rontgen
mendukung TB
- reaksi kemerahan yang cepat (3-7
hari)
setelah imunisasi BCG
-

Tuberkulosis Paru
(lanjutan)
sakit/ demam lama/ berulang
tanpa
sebab jelas
- pembesaran kelenjar limfe
-

Bila ditemukan > 3 positif dari tandatanda diatas, dianggap TB Paru

Gizi Buruk dengan TB Paru

Sumber: Pedoman Nasional TB anak,

UKK

TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)
4. Malaria
(Daerah malaria/ riwayat kunjungan
ke
daerah risiko tinggi)
- Demam (teraba panas, suhu >37,5
C)
- Renjatan (shock)
- Kaku kuduk atau kejang
- Kesulitan bernafas
- Kuning (ikterik)
- Perdarahan

MALARIA (lanjutan)
Tanda-tanda bahaya:
- tidak dapat makan/ minum
- tidak sadar
- kejang
- muntah berulang
- sangat lemah (tidak dapat duduk/
berdiri)
(Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia, Ditjen
Pemberantasan Peny. Menular & Penyehatan Lingkungan,
Depkes RI, 2005)

TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)
5. Pneumonia
a. Pernafasan cepat dan tarikan dinding
dada:
- < 2 bulan
: > 60
x/menit
- 2 bulan 12 bulan : 50 x/menit
- > 12 bulan 5 tahun
: 40
x/menit
b. Batuk atau kesulitan bernafas

MEP.

DIAGNOSIS :
1. Anamnesis
2. Pem.fisis
3. Pem. Penunjang : - laboratorium

- antropometri
- analisis diet

MEP.

Checklist : anamnesis

Makanan sehari-hari sebelum sakit

Pemberian ASI
Makanan/minuman beberapa hari terakhir
Mata cekung
Lama & frekuensi muntah-diare, penampilan
muntahan / feses
Kapan kencing terakhir?
Kematian pada saudara kandung
Berat lahir?
Perkembangan psikomotor
Kontak dgn. penderita KP atau Campak
Imunisasi

MEP.

Checklist:
BB, TB atau PBpemeriksaan fisik
Tanda gangguan sirkulasi: tangan/kaki
dingin, nadi lemah, kesadaran menurun
Suhu : hipotermia atau demam
Frekuensi dan tipe pernafasan : tanda
pneumonia atau gagal jantung
Sangat pucat --> anemia berat
Mata: - lesi
- cekung

tanda defisiensi vit.A

dehidrasi

MEP.

Rasa haus, mukosa

mulut kering,
Checklist:
pemeriksaan

fisik

THT : tanda infeksi

Abdomen : kembung, bising usus ?
Pembesaran atau nyeri pd hati; ikterus
Kulit : tanda infeksi, purpura, lemak SC
Edema, atrofi otot
Penampilan feses

MEP berat : Kwashiorkor

Rambut

Wajah
Puffy

Edema

MEP berat : Kwashiorkor

Hepatomegali
Crazy pavement
dermatosis

Edema

MEP berat : Marasmus

Wajah

Rambut

Iga gambang

Atrofi otot
Lemak SC <<

MEP berat : Marasmus

limfadenopati

MEP berat : Marasmus + KP

Caverne

Destroyed lung

6 mgg setelah terapi

MEP.

Pemeriksaan laboratorium :

Ada manfaatnya :

Gula darah
: < 54 mg/dl = hipoglikemia
prep.apus darah
: parasit malaria
Hb atau Ht
: < 4 g/dl atau < 12% = anemia berat
Urin rutin/kultur: bakteri + atau > 10 lekosit/ LPB = infeksi
Feses
: darah + = disentri
Giardia + / parasit lain = infeksi
Foto Rontgen : - toraks : Pneumonia
Gagal jantung
- tulang : rikets, fraktur
Tes tuberkulin : seringkali negatif

Kurang manfaatnya : protein serum, HIV, elektrolit

MEP/tatalaksana.

TATALAKSANA:
- MEP ringan-sedang :
- gejala klinik - , tampak kurus / hipotrofi
- tidak perlu dirawat
- identifikasi penyebab
- penyuluhan & suplementasi

- MEP berat : rawat di RS

MEP/tatalaksana.

Kriteria lain utk perawatan di RS :

BB sangat rendah : - BB/TB < 70%
- BB/U < 60%
(- BB/U > 60% + edema)
dengan gejala lain :
-

edema (M-K)
dehidrasi berat
diare persisten dan/atau muntah
sangat pucat, hipotermia, syok
tanda infeksi sistemik/lokal, sal nafas
anemia berat ( Hb < 5 g/dl)
ikterus
tidak nafsu makan
usia < 1 thn

MEP/tatalaksana.

Tanda / gejala dehidrasi pd. MEP-berat :

- Anak lemas, apatis sp.tidak sadar
- Nadi cepat dan lemah
- Tidak ada air mata bila menangis
- Mata & UUB cekung
- Mukosa mulut kering
- kulit pucat, dingin, turgor <
- Diuresis << / -

MEP/tatalaksana.

5 ASPEK TATALAKSANA MEP-BERAT :

A. 10 langkah utama
B. Pengobatan penyakit penyerta
C. Kegagalan pengobatan
D. Pulang sebelum pemulihan tuntas
E. Tindakan pada kegawatan

MEP/tatalaksana.

A : 10 langkah utama
No

Tindakan

1. Atasi/cegah
hipoglikemia
2. Atasi/cegah
hipotermia
3. Atasi/cegah
dehidrasi
4. Perbaiki gangguan elektrolit
5. Obati infeksi
6. Perbaiki def.
Nutrien mikro
7. Beri diit awal
8. Beri diit T.kejar
9. Beri stimulasi
10. Siapkan tindak
lanjut

Stabilisasi

Transisi

h 1-2 h 3-7

mg-2

tanpa Fe

Rehabilitasi Tindak lanjut

mg 3-6

+ Fe

mg 7-26

MEP/tatalaksana

B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA :

Infeksi bakteri :

- bila tanda infeksi tdk nyata : kotrimoksasol

( 5 mg TMP/kgbb, 2x/hari )
- bila tanda infeksi nyata / sepsis :
- ampisilin 50 mg/kgbb/6 jam IM/IV
selama 2 hari oral
- gentamisin 7.5 mg/kgbb IM/IV, 7 hari
- bila KP + OAT

Infeksi virus : tidak diobati / simptomatik

- pasien MEP perlu mendapat vaksin Campak

MEP/tatalaksana

C. KEGAGALAN PENGOBATAN :

1. Pasien meninggal :
= dlm 24 jam pertama :
- hipoglikemia
- hipotermia
- dehidrasi
- sepsis
= dlm 24 72 jam :
- volume formula >>
- densitas kalori >>

MEP/tatalaksana

C. KEGAGALAN PENGOBATAN :

2. Kenaikan BB tidak adekwat :

- infeksi
- diet
- psikologik

Kenaikan BB :
= baik : > 10 g/kgbb/h
baik =
= sedang : 5-10 g/kgbb/h
> 50 g/kgbb/mg
= kurang : < 5 g/kgbb/h atau < 50 g/kgbb/mg

MEP/tatalaksana

D. PULANG SEBELUM PEMULIHAN TUNTAS:

= beri nasehat makan :

- TKTP
- frekwensi makan sering ( 5x/hr )
- harus habis
- suplementasi vit-min, elektrolit
- teruskan ASI

= kontrol sering ( 1x/mg )

= Imunisasi

E. Tindakan pd kegawatan :
5.1. Syok (renjatan) :
N2 atau RLG5%
15 ml/kgbb, 1 jam
Perbaikan
+
Ulangi 1 jam lagi
Resomal 10 ml/kgbb, 10 jam
Formula khusus

_
sepsis

Cairan rumat, 4 ml/kgbb

Darah segar, 10 ml/kgbb

5. Tindakan pd kegawatan :
5.2. Anemia berat.
Hb ?
Hb < 4 g/dl

Darah segar 10 ml/kgbb*

Hb 4-6 g/dl
Distres resp./gagal jantung?
_
+
PRC 10 ml/kgbb*

* : beri furosemid 1 mg/kgbb, iv, sblm transfusi

Observasi

MEP/tatalaksana

PERSIAPAN PULANG :
- BB/TB sesuai, atau
MEP berat sedang/ringan
- penyuluhan untuk ortu tentang :
- higiene dan sanitasi
- makanan sehat
- pentingnya imunisasi
- kontrol teratur

- pengobatan peny.khronik / TBC teruskan

- imunisasi dilengkapi

MEP/prognosis

PROGNOSIS :

- Jangka pendek : mortalitas masih tinggi

( 20-30 % )

- Jangka panjang : kualitas SDM <

Terimakasih
atas
perhatian