En el Municipio de: XXXXXX, del Departamento de Huehuetenango; siendo las

XXXXXX horas, con XXXXXX minutos, del da domingo veinticinco de octubre del ao
dos mil quince; YO EL INFRASCRITO NOTARIO, me constituyo en el Centro de
Votacin nmero XXXXXX, ubicado en XXXXXX, a requerimiento del seor XXXXXX
quien se identifica con su documento personal de identificacin (DPI), nmero XXXXX,
extendido por el Registro Nacional de las Personas y que en esta oportunidad acta en su
calidad de FISCAL MUNICIPAL DEL PARTIDO POLTICO FRENTE

DE

CONVERGENCIA NACIONAL NACIN (FCN-NACIN), calidad que acredita con la

certificacin de fecha XXXXX, extendido por XXXXXXX, y que requiere mis servicios
notariales, para hacer constar los siguientes hechos y circunstancias: PRIMERO: El
requirente manifiesta que en virtud de poder existir hechos irregulares dentro de las
votaciones de segunda vuelta del Proceso Electoral del ao dos mil quince, se hace
necesario hacer constar dichos actos por medio de la presente Acta Notarial, para lo cual
procedo de la siguiente manera: SEGUNDO: Ubicado en el lugar anteriormente descrito,
procedo

hacer

constar

lo

siguiente:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TERCERO: No habiendo ms que hacer constar, doy por terminada la presente el mismo
lugar y fecha de su inicio, XXXXX minutos despus, quedando la misma contenida en esta
nica hoja de papel bond tamao oficio, la que es leda la requirente, quien bien impuesto

de su contenido, objeto y efectos legales la acepta, ratifica y firma, hacindole entrega de la

misma a efecto de que haga los usos legales correspondientes, firmando la presente Acta el
suscrito Notario, quien de todo lo expuesto DA FE.

(Puede hacer los cambios que considere pertinentes).