17

BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Suku bangsa
Tanggal pemeriksaan
No. RM
2.2 Anamnesis

: Tn. BS
: Laki laki
: 52 tahun
: Bawangan Ploso, Jombang
: Islam
: Kuli Bangunan
: Jawa - Indonesia
: 20 Oktober 2015
: 288282

Keluhan utama :
Gatal
Riwayat penyakit sekarang:
- Gatal dirasakan 1 tahun yang lalu.
- Gatal pertama dirasakan di kepala, lalu menjalar ke arah wajah,
telinga dan leher.
- Gatal dirasakan ketika pasien bekerja menjadi kuli bangunan.
- Keluhan gatal dirasakan sepanjang hari namun memberat terutama

pada siang hari saat matahari sedang terik-teriknya.

Riwayat penyakit dahulu:
- Tidak pernah seperti ini sebelumnya.
- Alergi makanan disangkal.
- Alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini.
Riwayat sosial :
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan sejak 1 tahun yang lalu.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis

a. Keadaan Umum
: Baik
b. GCS
: 456, Compos mentis
c. Vital sign
:
TD
: (-)
Nadi : 80 kali/menit
RR
: 22 kali/menit

18

Suhu : (-)
Kepala
Mata
Thorax

: Normocephali.
: Anemis (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)
:
Cor
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen
: soefl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Status lokalis
- Et Regio Capitis
- Et Regio Facialis
- Et Regio Colli
Effloresensi :
Makula eritematosa batas jelas, bentuk tidak teratur tertutup
skuama halus tipis dan skuama tebal kasar.

19

20

2.4 Pemeriksaan Penunjang

- Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
- Untuk membantu diagnosis pasti dapat diusulkan pemeriksaan histopatologi.

2.5 Problem List

Laki-laki, 52 tahun
Pruritus
Makula eritematosa batas jelas, bentuk tidak teratur, tertutup skuama
putih kasar dan tebal serta skuama tipis halus et regio capitis, facialis
dan colli.
2.6 Resume
Tn. BS datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Jombang tanggal
20/10/2105 dengan keluhan gatal, gatal dirasakan 1 tahun yang lalu. Gatal
pertama dirasakan di kepala, lalu menjalar ke arah wajah, telinga dan leher.
Gatal dirasakan ketika pasien bekerja menjadi kuli bangunan. Keluhan gatal
dirasakan sepanjang hari namun memberat terutama pada siang hari saat
matahari sedang terik-teriknya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan makula eritematosa batas jelas, bentuk
tidak teratur tertutup skuama halus tipis dan skuama tebal kasar et regio
capitis, facialis dan colli.
2.7 Assessment
Dermatitis Seboroik
2.8 Planning

Diagnosis
: Histopatologi
Terapi : Anti Fungi
: Ketokonazole tablet 1x1 (1 x 200mg) selama 3 minggu.
Anti Inflamasi : Dexametasone tablet 1x1 (1 x 0,5 mg).
Monitoring : Subyektif keluhan pasien : gatal
Obyektif skuama

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien.

21

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyebab dari penyakit tersebut.

- Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk mendiagnosis secara pasti.
- Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan.
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti
terpaparnya sinar matahari langsung, hindari stress, rajin untuk membersihkan
rambut (keramas).