om DISTRIGAZ SUD RETELE Scones dace eDe svez 3. Tipul solicitarli (dupa caz se va bifa césuta/casutele din fata cerintei): ‘A. Realizarea unei noi instalatii de racordare {WP instalatie de utilizare nous B. —_Modificare elemente de natura tehnica 2) | suplimentare debit instalat b) 0 separare consumatori racordati initial prin instalatie de racordare unica ° schimbare tip aparat utilizare d) 0 modificare IU cu mentinere receptori existent C. _ Modificare elemente de natura administrativa a) —_G schimbare denumire utilizator b) | preluare cladire racordata prin cumparare, concesionare, inchiriere etc. 4, Acte Necesare (se bifeazi ce s-a depus): WH Copia actului de identitate (B.1L./C.1 dup’ caz) ‘W. Copia actului de proprietate/inchiriere (pt. adresa de la pct. 2), cu acordul coproprietarilor sau al proprietarlor (dup caz) si cople B.1,/C.I ale acestora, dupa caz 1 Autorizatie de construire imobil, daca actul de proprietate este doar pentru teren L! Acordul proprietatului/proprietarilor coloanel de gaze naturale, conform HG nr. 1043/2004, dupa caz 0 Acard propitarul/propitarorconclucte/bransaenu au dedaratie notarial a solidtantulul pe propria sspundere 17 Acordul Asociatiel de Locatari/Proprietari, in conformitate cu Legea 230/2007, dupa caz $9Qo Planul de incadrare in zona, dupacaz (9°70 ~ 2 eK 4.1, Pentru situatia in care sunt afectate proprietati ale unor terte persoane / imobilul pentru care se cere acordul de acces la sistem este supus unor conditii speciale (cum ar fi imobilele apartinand partimoniului national, etc.): Inteleg si sunt de acord prin semnarea prezentel cereri ca sunt singurul raspunzator in ceea ce priveste obtinerea acordului / aprobarilor necesare din partea oricaror alti titulari ai dreptului de proprietate / alte drepturi asupra imobilelor invecinate, care ar fi afectati in orice mod de constructia / modificarea instalatiei de utlizare ce face obiectul acestel cereri, precum si pentru respectarea tuturor conditilor relevante si obtinerea tuturor avizelor si autorizatillor de la autoritatile competente in vederea proiectari si construiril instalatillor de utilzare ale ‘subsemnatului. Pentru evitarea oricarei neintelegeri, ma oblig sa obtin acordul / aprobarile / avizele necesare, precum si sa efectuez orice formalitati sau proceduri aplicabile din punct de vedere legal in vederea asigurarii protejarii si respectarii dreptului de proprietate asupra oricaror imobile/terenuri care nu se afla in proprietatea mea si care ar putea fi afectate de constructia / modificarea instalatiei de utilizare si respectarii oricaror cerinte legale aplicabile ‘subsemnatului. 5. Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, in conformitate cu dispozitile Legli 677/201. Data: ‘Semnatura: Observati ‘Se va completa de Distribuitor / Furnizor : Brangament nou: c Extindere Conducts si bransament nou: CDA Contract de furnizare: | DA F0.318-1001 2 INTERN a tne iia © i