Presentasi Kasus Bedah Plastik

Periode: 23 November 29 November 2015

SEORANG PEREMPUAN 18 TAHUN

DENGAN PAN FACIAL FRACTURE

Oleh:
Aisya Fikritama Aditya

G99141150

Noviana Rahmawati

G99141177

Chrystina Yurita P.

G99142035

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien

Nama

: Nn. L

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Ngawi, Jawa Timur

No RM

: 01320744

MRS

:18 November 2015

Tanggal Periksa : 23 November 2015

2. Keluhan Utama
Luka dan nyeri pada wajah setelah KLL
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari SMRS pasien dibonceng mengendarai sepeda motor dan menggunakan helm,
kemudian terjadi kecelakaan sehingga motornya bersenggolan dengan sepeda motor lain
dari arah yang sama dan terjatuh. Sebelum terjatuh, helm yang dipakai pasien terlepas dan
wajah pasien membentur aspal. Setelah kejadian tersebut, pasien mengeluh adanya luka di
wajah dan nyeri pada wajah. Pasien tidak pingsan, tidak muntah ataupun mual. Oleh
penolong, pasien dibawa ke Puskesmas Ngawi. Kemudian pasien ke RS Yarsis dan diinfus,
mendapat injeksi obat-obatan, dilakukan rontgen Toraks, CT scan kepala dengan 3D dan
dirawat selama 2 hari. Karena pasien ingin menggunakan fasilitas BPJS pasien, pasien
kemudian APS dan dibawa ke RS Dr. Moewardi Surakarta.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat diabetes
Riwayat trauma sebelumnya

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat diabetes

: (+), ibu pasien.

6. Riwayat kebiasaan
Nutrisi
Olahraga
Merokok

: pasien makan 3 kali sehari dengan gizi seimbang.

: pasien kurang melakukan aktivitas olahraga
: pasien tidak merokok

7. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, pasien adalah seorang pelajar.
GENERAL SURVEY
1.

Primary Survey
a. Airway
b. Breathing
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure

: bebas
: spontan, frekuensi pernafasan 20 x/menit
: pengembangan dinding dada kanan = kiri
: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)
: sonor/sonor
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, CRT<2 detik
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/
3mm), lateralisasi (-/-)
: suhu 36,5C, Jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey
a. Keadaan umum
b.Kepala
c. Mata

: compos mentis, tampak sakit sedang

: vulnus terhecting regio frontal s/d nasolabial 15 simpul
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom supraorbital (-/-), diplopia

(-/-), oedem palpebra (+/+), vulnus terhecting regio supraorbita dextra
7 simpul, krepitasi orbita superior (+/+)
d.Telinga
: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-).
e. Hidung
f. Mulut

: krepitasi (+), epistaksis (+)

: laserasi mukosa ginggiva (+), maloklusi (+), gusi

berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), gigi tanggal 1 gigi tanggal 12
vulnus apertum labia oris superior dextra, maxilla goyang (+)
g.Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-), JVP tidak meningkat.
h.Thorak
: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).
i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

(-).

j.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan

(-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-).

k. Abdomen

l.

Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defens muscular (-)

Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).
m. Muskuloskletal
: jejas (-), nyeri (-)

n. Ekstremitas
Akral dingin

Motorik

Oedema

B. ASSESSMENT I
Pan facial fracture
C. PLANNING I
1. O2 2 lpm
2. Pasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
3. Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Cek laboratorium darah

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (18 November 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
HBsAg
PT
APTT
INR
Gula darah sewaktu
Creatinin
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil
Satuan
Darah Rutin
10.3
g/dl
29
%
6.5
ribu/ul
95
ribu/ul
3.38
ribu/ul
B
Non reactive
Hemostasis
250
menit
515
Menit
1.000
KIMIA KLINIK
116
mg/dl
1.0
mg/dl
49
mg/dl
ELEKTROLIT
141
mmol/L
3.5
mmol/L
105
mmol/L

Nilai Normal
14.0 17.5
33 45
4.5 14.5
150 450
4.50 5.90
Non reactive
1-3
3-7
60 - 140
0.9 1.3
< 50
136 - 145
3.3 5.1
98 106

b. Hasil CT scan kepala 3D

Fraktur frontal
Fraktur nasolabial
Fraktur 2 MC dextra
Fraktur maxila dextra
Fraktur arcus nasoorbita lateral dextra sinistra

c. Foto Thoraks di RSDM

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular normal
Sinus costophrenisus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Tak tampak fraktur.

FOTO KLINIS PASIEN

E. ASSESSMENT II
Vulnus apertum multiple regio facial
Vulnus apertum regio palatum
Pan facial fracture
F. PLANNING II
Pro debridement dan repair vulnus