Langkah 1 -2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :
Ketua

Ketua Tim KKPRS

Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik
Notulen : Sekretaris KKP

Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak
Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2.
Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5.
SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. kunjungan teknisi,
8. permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD,
11. SOP pengadaan barang

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Perawat yang jaga saat itu

Petugas tehnik yang tugas saat itu
Cleaning service,
Bagian pengadaan
Staf HRD
Ajun yg bertugas saat itu
Dokter yg merawat

Langkah 4 Tabular Time Line

WAKTU/
KEJADIAN

13 Agustus
Jam 19.00

13 Agustus
Jam 23.00

14 Agustus
Jam 06.00

14 Agustus
Jam 07.00

14 Agustus
Jam 08.00

14 Agustus
Jam 09.00

14 Agustus
Jam 11.00

14 Agustus
Jam 11.05

15 Agustus
Jam 10.00

KEJADIAN

Tn B masuk
RS
D/Stroke

Tn G
Komplain

Tn G
menitipkan
Tn B ke
perawat

Supervisor
perawat
lapor
kebutuhan
tenaga

Perawat
ronde periksa

Ajun mengganti
seprei

Petugas CS
membersihk
an kmr
306

Petugas CS
kembali
ke kamar 306

Tn B
meninggal

Tn G harus
masuk
kerja, tdk ada
kel
menunggu
Bangsal penuh

Banyak
pasien high
dependence

Tn B stabil
hanya
sedikit lelah

Tn B minta
dinaikkan
tempat tdr dan
turunkan
pembatas tmpt tdr

Tn B
meminta CS
memanggil
perawat
untuk
mengembalik
an
posisi tmpt
tdr.

Tn tidak
sadarkan diri

Tn B
perdarahan
otak

Petugas CS
segera
memanggil
perawat

Petugas CS
segera me
manggil
perawat
Perawat
meminta
bantuan
kode biru

Direktur
menindalanjut
i
membentuk
Tim RCA

Tidak ada
perawat di
nurse station

Tn B jatuh
dari tempat
tidur

INFORMASI
TAMBAHAN

Keadaan
umum baik,
sadar
tubuh kiri
lumpuh
pasien di
antar
anaknya
Tn G

infus habis

GOOD
PRACTICE

masalah
bel sdh
dilaporkan
ke bgn
Teknik &
sudah
diproses

MASALAH
PELAYANAN

Bel rusak 1
minggu

vitalsign &
pembagian
obat

Kepala
ruangan
menindak
lanjuti
permintaan
tenaga
yang
diajukan 1
bulan yl
perawat
kurang

Kurang
tenaga
perawat

~Ajun merubah
posisi TT
(Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawatajun-pasien
tdk adekuat

Langkah 5
CMP

Tools

Bel rusak 1 mgg

5 Why

Kurang tenaga perawat

5Analisa
Why

Ajun merubah posisi TT

(Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
Pasien & Ajun tdk tahu
bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat)

Tn B jatuh dari tmpt

tidur

Perubahan
+ 5 why
AnalisisPerubahan
Perubahan &
v5W
Analisa
+ 5 why

5W

Fish Bone

Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs
diganti
Karena tidak ada stock dan harus diproses dan
diajukan dulu ke bagian pembelian
Karena setiap pembelian barang harus diajukan
dulu ke direksi.
Belum ada stok barang-barang operasional
maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya
harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi
lama

Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
SOP
Pasien high
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)

APAKAH TERDAPAT BUKTI

KEJADIAN SAAT INSIDEN
PERUBAHAN DALAM
PROSES
Perawat hanya 3 orang

Ya,

5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
Masih menunggu proses di bgn HRD
Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan

5 WHY
MASALAH

Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn

tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan

pekerjaan diluar
wewenangnya

Ajun tidak mengerti uraian tugasnya

Mengapa apakah belum

pernah dijelaskan uraian
tugasnya (tugas, wewenang
dan batasan wewenang)?

Belum pernah dijelaskan (tugas,

wewenang dan batasan wewenang)

5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk
Karena blm ada prosedur / SOP tentang
fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk

Langkah 7
Rekomendasi
Akar masalah

TINDAKAN

Belum ada
kebijakan stok
barang oprsnl

Buat
Kebijakan
pengadaan
stok brg2
operasional

Birokrasi terlalu
panjang u/
pengadaan
barang
operasional
Petugas HRD
blm mengerti
perencanaan
kebthn tenaga

Buat
Kebijakan
pendelegasian
wewenang
pembelian brg
oprsnl
Pelatihan ptgs
HRD ttg
perencanaan
kebthn tenaga

Blm ada SOP

penjelasan
fasilitas kmr pd
psn baru

Buat SOP
informasi
fasilitas kmr
pd psn baru

TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN

BUKTI
PENYELESAIAN

Direktorat

Direksi

3 hr

SK Dir

Direktorat

Direksi

3 hr

SK Dir

Tim

DIklat

2 hr

Dana (Rp.......)

Sertifikat / HRD
sdh membuat
perencn kebth
tenaga

Tim

Ka Perawatan

1 hr

SOP informasi
fasilitas kamar

PARAF

Akar masalah

TINDAKAN

Ajun blm tahu

uraian tgsnya

Sosialisi
uraian tgs
seluruh ajun
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang

TINGKAT
REKOMEND
ASI
(Individu,
Tim,
Direktorat,
RS

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN

BUKTI
PENYELESAIAN

Ka Bgn
Housekeeping

3 hr

Notulen & absensi

bhw ajun sdh
disosialisasi

PARAF