DISTAIBUCION GRATUITA-PRONIBIDA SU VENTA FORMULARIO UNICO Formulario 1010 |! SEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS (versién 05) INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR Oo DATOS DEL EMPLEADOR: C) RUC C) NCO (NY CORRELDE ORG) Tino de Seguro | [NP Folio Salud) (Uenado por EsSald)| (Uenado por EsSalud) Biessatud DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: © CARNET EXTRANJERIA Crasaronte O ere (coo Insc ewPLeavor TH) Il.- SOLICITUD DE REGISTRO ‘Po DE viNicuLo con EL ASEGURADO TITULAR Tituiar 2) Derechohabiente [] TIPO DE REGISTRO O “risearcion O etiatencton) (cese roesarncten (Camara pea gare oe econ) Tae ACTADE bt DATOS DELAPERSONAAREGISTRAR () OO Nkciento. O convuse O concusino GARNET EXTRANJERIA © PASAPORTE © flloMAyOR INCAPACITADO Oo OQuuo © MADRE cesTaNi Primer apelido Segundo apalice Tpelido casada Tombrels) see Tae FSS TaETENTS WP TSRTONS SCT CaaS RATERS OF |O sate) ©) vote O ™ [O casado(a) OQ) Divorciade (a)] DiREGH Opn anda rete al rein de ENC por Alc) Ill SOLICITUD DE DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) RUC/NCOTGE | FECHA DE CESEO SUSPENSION IV.- SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS embolso ‘Asegurado Titular con vinci lboral : ala fecha dela contngenca Os Ono O Pago directo O Re rrisarre | Cl tactancia C] Sepotio [] Matoridad 1 incapacidad Solitanteo BenecaTo[RpaTdos y Aanbres o ax6n SOCaT Documenta de AREER on Qee Qruc ONTO ASUBSIOIAR DECIARACIN URADE Els) eran) decaf) bojojuamento, ues intormacéncosnada ys ocumentacién que sadn ala peste declracén es verdder, no alta, set ‘ratindse de alacdn a Spur de Salud AWatioIndeperdlete, decree) que desvoualn} acviaces de clo, cena acl, aula y/o agro rsieren 20% de Ingres eto aval royecado que escende #5) ‘casionados, as arma da sotstante: C) Tatar ©) OonyHBC! Orem OE oreota Fina y sole dol omploador ciniento cue de comorobaree faedad en la Secaracn, Informacion © docunewacibn prevntads, se encente oblgado() reac ls dshos mo. arom responsi pena 2 qua Rober ast tezament, stort aut ns netienloes oe aos serine se remian 3 bs corres eletréncos coniados eno presente formula, Pac! Wado O relaceswasote) ima dol Declarani 0 Seltante O Tutor O curador oso Toe Wa documento Wena TroeIe "ire doce we Wwe DEUSO DEESSALUD aon esas FTAORRIESETTRTOT "7 VGENCATIST. —Fecua DE PAGO EXTRAMATRIMOMAL DEL SUBSIDIO IRR ACORD OTRCY PERMARENTE] —FR.SUGTDE J — WISH PASTE To uo maron [ase raBAo CoaerTORA moTwo INeAPRETADO| O) Detnva () Provsional ee ESSALUDInstrucetones para lenar el Formulario 1010 {Cuando uttzar el Formulario 10102 1 Formulario Unico Seguros y Prestaciones Econdmicas (Fomularo 1010) serd uslizado para el registro de asequrados titlares drechohablentes (nsenpion,Selualizon yo madifeacian de tos y bel) de os diferente seguro que adeiiatra EsSalud, al como para solctar el derecho especial de cobertra par cesempleo (Latencsh JAsimismo, e! formularo 10 ullzaré para solctar el pago decto. Ge prestaciones econdémicas de Lactancia, Sepelio, Materidad o Inepecisse, ab como los reembolso de las prestacones econdmieas 0€ mater o incapacidad de correspond CAGUERSRE” | (iessame FORMULARIO UNICO (cokes aa osuetaaig "ponte cats) Necoripede deamon )\ | "V™atlel® || SEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS| | (Sapa aede Sagara’ (semen O = Oomronnne Onion aE SES satiate | | Sonemnon Q heO we Wome woe) Donec Sica tears “inteanga ett cat |~ [= SOUETUD DF RFGRTRO Tar Sewer CT] (“Yaycar po de dovurerio) (ene J wosemono 0 ines Oia .Mizinaal]oatarees te, Ea) aS l J ‘apc fansnne’Fe| |Nasseumiermmae corre O concmo © Weleiany Cio O yMimuanmass| (commer mina rcino =) a ET] a hereon aia ee a, = TT Cos oe ssc oo [pn acs SS rN A Se eer] Pref ML ea creaceircet tenes gb bm Gi nLca aA DET ATR mecoreccrence | Gemgrranonssl | [a smucrunoemencowsiconoweas SCO oem mas] | caonvoweneane “rove sucorbdece [Seiten = Os] Sih [G anen mie wavnngLl nmwae | |tereawitacines, Senta tenet OnO-Om| (Setmisome Sud Merwe aaponcer (0 tea 0 ta eee] J | ae | ESSaLUO stonra ce (poveoseessnue | (owuce| "Chowne rosie rae Sian Sr enn or Importante + Consignar los datos de las personas segin Documento de Identdaé correspondiente, La fra del representant legal o funcionario autorizado te la Enidad Empleadora debe eoridéniicn a la consignada en su DNI- RENIEC No consignar informacion en los recuadros de “USO ESSALUD™ Uignar el Formulara con leita IMPRENTA y LEGIBLE {No se acoptan BORRONES NI ENMENDADURAS. ‘En casos de prestaciones econémicas, confirmar el pago con el BBVA al Teléfono 5950000.DISTAIBUCION GRATUITA.-PRONIBIDA SU VENTA FORMULARIO UNICO Formulario 1010 |! SEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS (versién 05) INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR Oo DATOS DEL EMPLEADOR: C) RUC C) NCO (NY CORRELDE ORG) Tipo de Seguro | [NP Folio Salud) (Uenado por EsSald)| |(Uenado por Salud) Biessatud DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: © CARNET EXTRANJERIA Crasaronte O ete (coo sc ewPLeaoor TH) Il.- SOLICITUD DE REGISTRO ‘Po DE viNicuLo con EL ASEGURADO TITULAR Tituiar 2 Derechohabiente [] TIPO DE REGISTRO O “riseaecion O hetiatenctony (Gest /oesarncten (Carat pea gre oa accra) Tee ACTADE bt DATOS DELAPERSONAAREGISTRAR () OO Nkciento. O convuse O concusino GARNET EXTRANJERIA © PASAPORTE © flloMAyOR INCAPACITADO Oo OQuuo © MADRE cesTaNi Primer apelido Segundo apalice Tpelido casada Tombrels) see Tae FSS TaETENTS WP TSRTONS SCT CaaS RATERS OF [Osetra O) vote O ™ [O casado(a) OQ) Divorciade (a)] DinEGH Opn anda rete aT ren de ENC por Alaa) Ill SOLICITUD DE DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) RUC/NCOTGE | FECHA DE CESEO SUSPENSION IV.- SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS embolso ‘Asegurado Titular con vnculo lboral : ala fecha dela contngenca Os Ono O Pago ditwcto Oe rrisarre | Cl tactancia C] Sepetio [] Matornidad 1 incapacidad Solitanteo Benehicalo [Apel dos y Aanbres o az0H S0CaT Documenta de HEREC on Qee Qruc ONTO ASUBSIOIAR DECIARACN URADE Els) erates) decaf) bj juamento, ques intormacdneosinad ys ocumertacién que sadn ala paste delracén es verdadero es altead, seta ‘ratindse de alacdn a Spur de Salud AWatioIndeperdlete, decree) que desvoualn} acviaces de clo, cena acl, aula y/o agro rosieren el 20% de Ingres eto aval roecado que escende #5) ccasionados, as Lara da sotstante: C) Tatar © ObnyaBe! Orem OE oreota Fiona y sale dol omploador ciniento eve de comorobareefasedad en la decarcn, Informacion @ docunewacibn prevntada, se encente oblqado() reac ls dshos mo. arom ls responsi pena 2 que Rober ast tesanent, stort aut ns netenloes de aos serinistetve se remian 3 bs corres eletréncos coniados ene presente formula, Pac! Macro O relacecwasote) ima dol Declarani 0 Seltante O Tutor © curador oso Toe Wa documento Wena TroeIe "ire doce we Wwe DE USO DEESSALUD aon eras FTAORRIESETTRTOT 7 VGENCATIST. —FecHa DE PAGO EXTRAMATRIMOMAL DEL SUBSIDIO IRR ACORD OTACY PERMARENTE] —FR.SUGTDE J — WISH PASTE To uo maror [pase raBAo Caner moTwo INeAPRETADO| C) Detnva (Provisional ee ESSALUD UPEDISTAIBUCION GRATUITA.-PRONIBIDA SU VENTA FORMULARIO UNICO Formulario 1010 |! SEGUROS Y PRESTACIONES ECONOMICAS (versién 05) INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR Oo DATOS DEL EMPLEADOR: C) RUC C) NCO (NY CORRELDE ORG) Tipo de Seguro | [NP Folio Salud) (Uenado por EsSald)| |(Uenado por Salud) Biessatud DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: © CARNET EXTRANJERIA Crasaronte O ete (C00 Insc ewPLeavor TH) Il.- SOLICITUD DE REGISTRO ‘Po DE viNicuLo con EL ASEGURADO TITULAR Tituiar 2 Derechohabiente [] TIPO DE REGISTRO O “riseaecion O hetiatenctony (Gest voesarncten (Carma pea gare econ) Tee ACTADE bt DATOS DELAPERSONAAREGISTRAR () OO Nkciento. O convuse O concusino GARNET EXTRANJERIA © PASAPORTE © hlloMAYOR INCAPACITADO Oo OQuuo © MADRE cesTaNi Primer apelido Segundo apalice Tpelido casada Tombrels) see Tae FSS TaETENTS WP TSRTONS SCT CaaS RATERS OF [Osetra O) vote O ™ [O casado(a) OQ) Divorciade (a)] DinEGH Opn anda rete aT ren de ENC por Alaa) Ill SOLICITUD DE DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) RUC] NCOTGE | FECHA DE CESEO SUSPENSION IV.- SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS embolso ‘Asegurado Titular con vnculo lboral : ala fecha dela contngenca Os Ono O Pago ditwcto Oe rrinarre | Cltactancia C] Sepotio [] Matornidad 1 incapacidad Solitanteo Benehicalo [Apel dos y Aanbres o az0H S0CaT Documenta de HEREC on Qee Qruc ONTO ASUBSIOIAR DECIARACN URADE Es] erates) decaf) bj juramento, ques intormacénconsnad ys ocumentacién que sadn ala peste declracén es verdder, no adultos, seta ‘ratindose de alacdn a Spur de Salud AWatioIndeperdete, decree) que desvoualn} acviaces de clo, cena acl, aula y/o ago rosieren el 20% de Ingres eto aval royecado que escende #5) ccasionados, as Lara da sotstante: C) Tatar © ObnyaBe! Orem OE oreota Fiona y sale dol omploador ciniento eve de comorobareefasedad en la Jecaracn, Informacion @ docanetacibn rents, se encanta oblgndo(a) 4 reac ls dshos mo. arom ls responsi pena 2 qua Mobere ast tesanent, stort aut ns netenloes de aos serinistetve se remian 3 bs corres eletréncos coniados ene presente formula, Pac! Macro O relacecwasote) ima dol Declarani 0 Seltante O Tutor © curador oso Toe Wa documento Wena TroeIe "ire doce we Wwe DE USO DEESSALUD aon eras FTAORRIEDETRTOT 7 VGENCATIST —FecHa DE PAGO EXTRAMATRIMOMAL DEL SUBSIDIO IRR ACORD OTACY PERMARENTE] —FR.SUGTDE J — WISH PASTE To uo maror [pase raBAo Caner moTwo INeAPRETADO| C) Detnva (Provisional ee USUARIO