Hemangioblastoma

Pada tahun 1928, Cushing dan Bailey memperkenalkan istilah hemangioblastoma.

Penyakit ini merujuk pada neoplasma vascular jinak yang muncul hampir di seluruh sistem saraf
pusat. Menurut klasifikasi tumor dari WHO pada tumor SSP, hemangioblastoma dibagi kedalam
tumor meningeal dari asal yang tidak jelas.

Hemangioblastoma supratentorial yang dibuktikan oleh analisis histologist. Arteriogram arteri

karotis mendemonstrasikan tumor yang padat, vascular dan diisi oleh pembuluh darah serebri
anterior dan tidak melibatkan sinus sagitalis.
Epidemiologi
Frekuensi
Insidensi dan Lokasi
Hemangioblastoma adalah penyakit yang jarang, dan menurut penelitian, penyakit ini terjadi 1
2,5 % dari semua neoplasma intracranial. Hampir semua hemangioblastoma terletak di fossa
posterior basis kranii; pada regio ini, hemangioblastoma terjadi pada 8 -12 % dari semua
neoplasma. Hemangioblastoma adalah tumor fossa posterior intraaksial dewasa primer yang
paling sering terjadi. Hemangioblastoma serebelum sering diistilahkan sebagai tumor Lindau
karena ahli patologi dari Swedia yang bernama Arvid Vilhelm Lindau pertama kali dijelaskan
pada tahun 1926.
Distribusi Jenis Kelamin dan Umur

Hemangioblastoma lebih sering pada laki laki dibanding perempuan. Pada banyak penelitian,
rasio laki laki dibanding perempuan kira kira 2 : 1. Walaupun hemangioblastoma dapat
terjadi pada semua umur, penyakit ini jarang menyerang anak anak; umur yang sering terkena
antara decade ketiga dan kelima.
VON HIPPEL-LINDAU

Penyakit Von Hippel-Lindau (VHL) adalah penyakit yang diturunkan secara autosomal
dominan yang menyebabkan timbulnya tumor baik jinak maupun ganas. Gambaran klinis dari
penyakit VHL antara lain : Retinal Angioma (RA), Hemangioblastoma in Brain (HB) of Central
Nervous System (CNS), Pheochromocytoma (Pheo) and Epididymal Cystadenoma. Kista
biasanya ditemukan disekitar tumor. Karena VHL dihubungkan dengan jenis tumor jinak atau
ganas yang berbeda, yang menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, skrining
dan follow up terhadap pasien ini harus dipertimbangkan.

Klasifikasi VHL
Berdasarkan gejala klinis, pasien dengan VHL dibagi menjadi 2 tipe :
1. VHL tanpa feokromositoma (Tipe 1)
2. VHL dengan feokromositoma (Tipe 2)
Tipe 2 dibagi lagi menjadi 3 subkategori :
1. Tipe 2A, mencakup feokromositoma dengan HB lain di Sistem Saraf Pusat tanpa
Karsinoma SelGinjal
2. Tipe 2B, mencakup feokromositoma, Karsinoma Sel Ginjal dan Tumor Sistem Saraf
Pusat lain
3. Tipe 2C, hanya mencakup feokromositoma saja.
Adapun tipe yang sangat jarang lainnya adalah Polisitemia Chuvash. Pada tipe ini, yang
disebabkan oleh inaktivasi gen VHL pada protein spesifik VHL, tidak menimbulkan tumor
namun menyebabkan polisitemia.

Sejarah dan Epidemiologi

Penyakit VHL pertama kali dijelaskan pada literatur Von Hippel pada tahun 1911 dan tulisan
Lindau pada tahun 1926. Kemudian Melmon dan Rosen menggabungkan konsep penyakit VHL
dengan lebih detail pada tahun 1964. Latif dkk. melakukan kloning posisi untuk penyakit ini
dengan akumulasi DNA di familial VHL dan gen VHL diidentifikasi pada 1993. Gen ini dinamai
dengan Tumor Supressor Gen VHL dan lokasinya berada pada kromosom 3p25 26.
Kemudian diobservasi lagi bahwa gen VHL juga diinaktivasi pada keadaan karsinoma sel ginjal
sporadik, hemangioblastoma dan feokromositoma.
Terdapat 2 pola klinis yang berbeda untuk diagnosis penyakit ini :
1. Pasien dengan riwayat hemangioblastoma yang berkembang di SSP atau RA, RCC,
Feokromositoma, Tumor atau Kista Pankreas atau Sistadenoma Epididimal.
2. Pasien tanpa riwayat keluarga dari VHL yang menderita hemangioblastoma atau RA dengan
adanya tumor lain misalnya RCC, Feokromositoma, Tumor atau Kista Pankreas atau
Sistadenoma Epididimal.
Dasar Molekuler
Tumor Supresor Gen dari VHL terdiri dari 3 ekson dan 639 N-Terminal. Ukuran gen
mRNA dari VHL adalah 4,5 kb yang telah diketahui mengkode 213 asam amino. Dua kodon
awal terdapat pada ekson pertama dari gen VHL. Telah diketahui bahwa gen ini secara luas
dipelihara pada organisme mulai dari Caenorhabditiselegans hingga manusia. Perkembangan
kelainan yang dihubungkan oleh VHL telah digabungkan dengan penggunaan teori hipotesis dua
arah dari Knudson, yang mengajukan bahwa kedua alel VHL menjadi inaktif akibat adanya
mutasi dan delesi dari gen VHL, yang menyebabkan ketidakseimbangan fungsi dari tumor
supresor gen. Studi terkini dari VHL menunjukkan bahwa mRNA ditranskripsikan dari kedua
kodon awal.
Tumor lain, seperti HB di CNS, RA, Pheo, RCC, dll. telah ditemukan untuk berkembang
melalui proses yang sama seperti inaktivasi gen VHL dan kehilangan sebagian fungsi pVHL di

Kompleks VBC. Telah didemonstrasikan bahwa protein VHL mempunyai domain a atau b pada
30 potongan atau bagian tengah dari gen ini. Domain a secara fungsional penting untuk mengikat
protein lain misalnya Elongin BC. Fungsi dari domain b adalah untuk memfasilitasi target ikatan
protein ubikuitin untuk kompleks VBC. Kompleks VBC bertinfak sebagai ligase E3 untuk
ubikuinisasi dan degradasi proteasomal dari protein target, oleh karena itu, adanya kerusakan
terhadap protein VHL dapat menyebabkan akumulasi protein target, misalnya HIF1a atau HIF2a
seperti protein kinase 1. HIFs telah dibuktikan bekerja sebagai faktor transkripsi dalam situasi
hipoksia. Domain b dari protein VHL pada Kompleks Elongin BC adalah tempat ikatan dari
protein. Dibawah tekanan oksigen normal, protein ini terubikuiniasi dan terdegradasi oleh VBC.
Sebaliknya, protein tersebut tidak hancur dalam keadaan hipoksia. Karena mekanisme ini
disebabkan dengan adanya defek dalam fungsi protein VHL, level tinggi dari HIF yang tidak
terdegradasi menyebabkan peningkatan transkripsi VEGF, PDGF, dan TGF-.
Penemuan ini memperlihatkan beberapa titik pertumbuhan sel dan proliferasi struktur
mikrovaskular dan juga peningkatan angka pertumbuhan dalam HB, RCC atau tumor yang
berhubungan dengan VHL. HIF berujung pada peningkatan produksi tirosin hidroksilase dan
berikutnya, kelebihan produksi dari katekolamin dalam feokromositoma yang berhubungan
dengan VHL. Telah didemonstrasikan bahwa adanya defek dalam fungsi kompleks VBC juga
berujung pada akumulasi atipikal protein kinase 1. Lebih jauh lagi, hal ini dapat meningkatkan
produksi inhibitor dari apoptosis sel Krista neural dalam jaringan medulla dari kelenjar adrenal.
Hal ini dipertimbangkan menjadi satu dari penyebab utama dari perkembangan feokromositoma.
Manifestasi Klinis, Diagnosis, Pengobatan, and Prognosis
Penyakit VHL adalah kelainan sistemik yang mencetuskan adanya tumor dan kista baik jinak
maupun ganas.
Hemangioblastoma in the CNS
Tampilan Sistem Saraf Pusat sering terjadi pada pasien VHL dan tumor SSP merupakan
penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien ini. Neoplasma SSP pada
pasien dengan VHL biasanya terjadi dibawah tentorium. Penyakit ini terjadi serebelum, batang
otak dan medulla spinalis. Sedikit kasus dari hemangioblastoma telah dilaporkan pada kauda

ekuina. Karena banyak pasien dengan VHL menunjukkan gambaran hemangioblastoma

kraniospinal, telah direkomendasikan bahwa manajemen optimal dari neoplasma ini sangat vital
supaya meminimalisir morbiditas dan mortalitas.
Etiologi
Etiologi dari hemangioblastoma masih belum jelas namun gambaran sindrom klinis yang
beragam mungkin mencerminkan adanya abnormalitas gen yang menyertai. Tanda genetik dari
hemangioblastoma adalah hilangnya fungsi dari protein tumor supresor VHL.
Patofisiologi
Pada pemeriksaan makroskopis, hemangioblastoma biasanya berwarna kemerahan seperti cherry.
Penyakit ini mungkin mengandung kista yang berisi cairan jernih, namun tumor padat sering
juga terjadi. Tumor biasanya tumbuh didalam parenkim serebelum, batang otak atau medulla
spinalis; blastoma ini melekat pada piamater dan mendapatkan suplai vascular yang sangat kaya
dari pembuluh darah pia. Namun, hemangioblastoma ekstramedula dan ekstradural juga sudah
diteliti.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari hemangioblastoma biasanya bergantung pada lokasi anatomi dan pola
pertumbuhan. Lesi serebelum mungkin terjadi dengan adanya tanda disfungsi serebelum,
misalnya ataksia dan diskoordinasi, atau dengan gejala peningkatan tekanan intracranial karena
hidrosefalus.
Secara umum, hemangioblastoma intracranial muncul dengan adanya riwayat gejala neurologis
minor yang lama, dan, dalam banyak kasus, diikuti oleh eksaserbasi yang tiba tiba, yang
mungkin mencetuskan intervensi bedah saraf yang segera.
Pasien dengan penyakit VHL mungkin muncul dengan gejala ocular atau sistemik karena
keterlibatan organ lain.
Perdarahan spontan mungkin terjadi pada hemangioblastoma intraspinal dan intracranial namun
resiko ini cukup rendah dan tumor berukuran < 1,5 cm tidak beresiko secara jelas terhadap
terjadinya perdarahan.

Indikasi
Pada banyak kasus, gejala disebabkan oleh pertumbuhan neoplasma itu sendiri mungkin
merupakan indikasi intervensi bedah. Dengan kata lain, obstruksi dari jaras cairan serebrospinal
yang simptomatis mungkin mencetuskan juga indikasi operasi. Lesi asimptomatis yang biasanya
terjadi pada pasien dengan hemangioblastoma multiple mungkin diobservasi dengan scan MRI
regular untuk menyingkirkan pembesaran tumor.
Anatomi yang Relevan
Adanya hemangioblastoma yang jarang ini, jika terjadi, mengubah anatomi yang normal. Dalam
memilih pendekatan bedah yang sesuai untuk tumor, seseorang seharusnya mengambil keputusan
terhadap posisi massa, ada atau tidaknya komponen kistik yang besar, yang dihubungkan dengan
hidrosefalus dan edema yang mengelilinginya, dan adanya struktur neurovascular yang
bertetangga. Pada banyak kasus, lesi serebelar mungkin dibuuang melalui kraniotomi
suboksipital, sementara lesi spinal lebih ditujukan dari arah belakang melalui pendekatan
laminektomi.

Pengobatan dengan Obat obatan

Hemangioblastoma merupakan tumor jinak dan secara umum tidak invasive, penyakit ini dapat
diobati dengan cara eksisi bedah. Oleh karena itu, reseksi bedah dipertimbangkan sebagai
pengobatan standard dan sebaiknya ditawarkan kepada pasien jika resiko operasi tidak
memperburuk keuntungan potensial secara medis.
Modalitas terapi lainnya termasuk embolisasi endovascular dari komponen tumor solid, yang
mungkn mengurangi vaskularitas tumor dan menurunkan kehilangan darah selama reseksi, dan
pembedahan secara radiologis melalui metode stereotaktik menggunakan akselarator linier atau
pisau gamma. Pengobatan antiangiogenik dari hemangioblastoma juga telah dijelaskan.
Pengobatan dengan Pembedahan

Tindakan bedah dari hemangioblastoma adalah reseksi total, dengan tujuan utama
mempertahankan jaringan saraf sekeliling.

Tumor ini biasanya berbatas

tegas lalu menghilang dari otak atau medulla spinalis yang

mengelilingi, namun batas pemisahan tidak berisi membran atau kapsul tertentu.
Pendekatan bedah seharusnya cukup luas untuk menghindari kompresi dari jaringan yang sehat
selama retraksi. Evaluasi dari studi pencitraan preoperatif merupakan kunci untuk paparan tumor
yang mungkin yang paling aman. Sebagai tambahan untuk MRI dan CT Scan, lakukan angiografi
untuk mengidentifikasi suplai darah terhadap massa tumor.

Follow-up
Pemantauan pasien dengan hemangioblastoma seharusnya memerlukan pemeriksaan neurologis
dan pencitraan untuk mengkonfirmasi tidak adanya rekurensi tumor dan atau perkembangan lesi
jauh.

Komplikasi
Dengan pemeriksaan preoperative yang adekuat, kebanyakan komplikasi pembedahan dari
hemangioblastoma sebaiknya dihindari. Pertahankan sistem hemostasis, adanya perhatian
terhadap hal hal kecil dan perhatian terhadap elemen neural dan vascular mungkin secara
signifikan mengurangi resiko komplikasi post operatif. Dasar utama, seperti biasanya, sebaiknya
ditempatkan untuk mencegah komplikasi terhadap tindakan.

Prognosis

Hasil jangka panjang dari manajemen hemangioblastoma biasanya baik. Peningkatan dari
metode neuroimejing, peningkatan dalam teknik bedah mikro, dan tambahan embolisasi
preoperatif telah menurunkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan bila dihubungkan
dengan pembedahan hemangioblastoma.
Diseminasi subarachnoid dari hemangioblastoma benar benar jarang dan rekurensi local
setelah reseksi tumor komplit kelihatannya lebih sering pada pasien dengan VHL, pada pasien
didiagnosis pada umur muda dan pasien dengan hemangioblastoma multiple. Hasil studi
menemukan bahwa reseksi hemangioblastoma batang otak benar benar aman dan efektif bagi
pasien dengan VHL. Namun, karena kemajuan yang berhubungan dengan VHL, penyembuhan
jangka panjang dalam status fungsional mungkin terjadi. Angka rekurensi beragam dalam
penelitian bedah namun tetap kurang dari 25 %. Akhir akhir ini, subtipe histologis ditemukan
untuk berkorelasi dengan probabilitas rekurensi hemangioblastoma, dengan angka rekurensi 25%
dalam subtipe seluler dan 8% dalam subtipe retikuler.

Kesimpulan
Hemangioblastoma adalah tumor jinak dari asal yang tidak jelas yang terletak secara dominan di
fossa posterior basis kranii dan medulla spinalis. Walaupun kebanyakan hemangioblastoma
sporadic, penyakit ini dihubungkan dengan penyakit VHL autosomal dominan kira kira 25%
kasus. Tumor mungkin padat atau kistik, dan pasien biasanya muncul dengan gejala neurologis
fokal atau peningkatan tekanan intracranial karena obstruksi jaras CSF. Kebanyakan
hemangioblastoma dapat diobati dengan reseksi bedah dan angka rekurensi jangka panjang
kelihatannya bergantung pada penyakit VHL dan lesi multisentrik.

Pencitraan Otak pada Hemangioblastoma

Hemangioblastoma dipertimbangkan merupakan neoplasma jinak dan mewakili 1 2 % dari

semua tumor sentral primer. Secara histologist, hemangioblastoma dihubungkan terhadap VHL.
Pada tahun 1927, Arvid Lindau melaporkan hubungan antara RA dengan Hemangioma pada
serebelum.
VHL merupakan kondisi dominan autosomal yang melibatkan kromosom 3yang dicirikan oleh
tumor jinak dan ganas dengan ekspresifitas yang beragam. Hemangioblastoma serebelum adalah
manifestasi awal yang paling sering yang menyerang 64% pasien dengan VHL. Pada banyak
penelitian, hemangioma serebellar adalah penyebab utama yang paling penting, menyerang
47,7% pada pasien dengan VHL, diikuti oleh RCC. Atau Pada pasien dengan riwayat keluarga
positif, hemangioblastoma serebelar tunggal kurang cukup menegakkan diagnosis. Jika tidak ada
riwayat keluarga, sekurang kurangnya 2 HB serebelar atau 1 HB ditambah 1 tumor visceral
penting untuk menegakkan diagnosis VHL.
Bermacam macam organ dapat terlibat. Pada pasien dengan hemangioblastoma, 70% tidak
memiliki riwayat keluarga dan 3 25% pasien ini memiliki tumor yang berhubungan dengan
VHL.

Hemangioblastoma berhubungan dengan VHL dan telah diusulkan bahwa semua pasien dengan
tumor non-herediter sporadic sebaiknya dievaluasi sebagai bukti penyakit VHL.

Lihat gambar hemangioblastoma dibawah

Manifestasi klinis mayor dari penyakit Von Hippel Lindau. Pasien dengan VHL. T1 MRI dengan
Gadolinium menunjukkan adanya enhancing nodule.
Potongan koronal T2 MRI menunjukkan kista hiperintense.
Potongan sagital MRI
Sagittal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows a homogeneous intense enhancing tumor
in the cistern magna.

The nidus of the tumor abuts the pia matter, from which the tumor receives its vascular supply.
The tumor is more frequently superficial than deep. Of hemangioblastomas, 60-70% are cystic,
and the remainder are solid. Solid tumors are more common in the brainstem and supratentorial
locations than elsewhere. The mural nodule is hypervascular and relatively small, less than 15
mm in diameter.
From a macroscopic point of view, hemangioblastomas can appear as solid or cystic tumors with
mixed forms. Four types can be distinguished, as follows:

Type 1, or the simple cyst form, is rare (6%) and characterized by a cyst with clear fluid
and smooth walls and without evidence of a mural nodule at angiography or surgery.

Type 2, or the macrocystic form, is the most frequent (65%) and characterized by a cyst
of variable size with a mural nodule of approximately 1 cm.

Type 3, or the solid form (25%), has a solid consistency with blurred limits and marked
vascularization.

Type 4, or the microcystic form (4%), is solid but contains small cysts of a few
millimeters in size; therefore, 75% of infratentorial hemangioblastomas have a cystic
component of variable size (see the image below).
Diagram illustrates the cystic

forms.

Preferred examination
Contrast-enhanced MRI is considered to be the best method for screening patients with von
Hippel-Lindau (VHL) and to be the first evaluation used in symptomatic patients. However,
preoperative angiography remains important for defining feeding vessels and aiding in
embolization.[8, 9, 10, 11]
Prior to MRI, contrast-enhanced CT scanning was performed frequently; however, beamhardening artifacts produced by the petrous and vertebral bone limited its use.
MRI is superior to nonenhanced CT in the detection of vascular components of the tumor.[8, 12]
Contrast-enhanced CT has the same sensitivity as nonenhanced MRI; however, it is inferior to
contrast-enhanced MRI.[8] Contrast-enhanced MRI permits the identification of small tumor
nodules. In addition, MRI is helpful in separating cystic and solid components of the tumor from
edema. Patients with VHL should be screened, and follow-up studies should be performed at 6
months.
The sensitivity of MRI increases with the use of gadolinium-based contrast material.
Angiography is better in the detection of small (< 1 cm) vascular tumor components, and it is

better for showing the vascular nature, supply, and drainage of tumors, compared with CT.[13]
However, CT and MRI depict tumor cysts better.[14]
Use of a gadolinium-based contrast agent is mandatory in the evaluation of hemangioblastomas
because it increases the sensitivity for small, solid lesions.[13, 15] When the diagnosis of
hemangioblastoma is established, a careful evaluation for other small enhancing lesions should
be performed because of the multiple lesions seen in some patients. The presence of multiple
lesions has an important impact on the prognosis.[6]
In hemangioblastomas located near the pia, differentiation from meningiomas can be difficult in
certain patients. It is always important to look for characteristics that can help in diagnosing a
vascular tumor, which is particularly important before surgery. In some patients, complete
removal of the mural nodule is enough; however, in patients in whom the transition from solid
tumor to cystic tumor with a mural nodule has been observed, the radiologist should perform
careful follow-up imaging to assess the behavior of the lesions.
Further follow-up studies should be performed at 1-year intervals to detect the development of
additional tumors and monitor progression of existing lesions.[8] Early treatment improves the
outcome. Using MRI and CT at 1- to 2-year intervals, Conway et al identified 74% of lesions
that required surgery before the patients became symptomatic.[4]
For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Cancer Center. Also, see
eMedicineHealth's patient education article Brain Cancer.

Computed Tomography
On CT scans, the tumor appears well circumscribed, solid, or cystic, with a mural nodule.
Usually, the nodule is smaller than the cyst. This feature helps in differentiating it from cystic
astrocytoma, which tends to have a larger nodule. The cyst is hypoattenuating on CT scans.[16, 17,
18, 19]

In precontrast studies, the nodule is isoattenuating relative to the surrounding brain tissue, but it
is hyperattenuating in occasional cases. After the administration of contrast material, the
attenuation is equivalent or higher than that of the straight sinus, and the nodule enhances
homogeneously. Commonly, the nodule abuts a pial surface. Multiplanar CT and MRI help in
identifying the subpial localization (see the image below).
T1-weighted postgadolinium MRI shows 2 subpial, enhancing nodules in a patient with
von Hippel-Lindau disease. One nodule is small and present in the cistern magna; the other is in
the cervical spine.
Generally, the cyst wall does not enhance, but occasionally, it can appear as a paper-thin line of
enhancement that represents a combination of compressed cerebellar tissue and gliosis.

Occasionally, the edge of the tentorium can be misinterpreted as an enhancing rim, with
differentiation made by using coronal sections.
CT shows all the clinically significant features of hemangioblastoma, along with secondary
features such as hydrocephalus and edema. False-negative results are found in patients with
small nodules (< 5 mm) that can be obscured by posterior fossa artifacts; therefore, CT is not a
sensitive screening procedure. False-positive results are rare. Metastases and cystic astrocytoma
can appear similar. A diagnostic pitfall is the hemangioblastoma with a small central lucency,
which can be interpreted as a necrotic metastasis. In this case, the ringlike enhancement of the
necrotic nodule is thick and irregular.[16]

Magnetic Resonance Imaging

MRI with gadolinium enhancement is the best study for screening, with the highest sensitivity
and specificity compared with CT and nonenhanced MRI. Large studies are necessary to achieve
a high degree of confidence; however, the advantages are obvious.[8, 14, 15, 20]
Intracranial hemangioblastomas can manifest as 3 morphologic patterns based on the
macroscopic pathology. These are well correlated with the MRI findings and include the
following[21, 9] :

Cyst with a small mural nodule

Solid mass with a central cystic component

Solid tumor without a cystic component

A cyst with a small mural nodule is the most common presentation. Cystic fluid surrounding the
nodule is hyperintense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images.
Characteristics of the fluid vary slightly related to protein content. The mural nodule is isointense
on T1-weighted images and demonstrates high signal on T2-weighted images. After the
administration of gadolinium-based contrast medium, the nodule shows prominent enhancement
and the cyst does not enhance (see the image below).[21]
Coronal and axial T1-weighted gadolinium-enhanced MRIs show a large cyst with a
peripheral intense enhancing mural nodule.
Solid masses with a central cyst behave similarly; therefore, the different morphologic patterns
have been postulated to be part of the natural history of a solid tumor that develops a cystic
component around or within it (see the images below).[22, 23]

Patient with von Hippel-Lindau disease. T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows

an enhancing nodule. Coronal T2-weighted MRI shows a small high-signal-intensity cyst.
Patient with von Hippel-Lindau disease (same patient as in previous image at 1-year
follow-up). Coronal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows an enhancing nodule that has
grown in size adjacent to a low-signal-intensity cyst. T2-weighted MRI shows a cystic area that
has increased in size, with high-signal-intensity characteristics.
Solid hemangioblastomas occur less frequently than the other patterns (see the image below).
The lesion is isointense or hypointense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted
images. Transition from a solid tumor to a classic cystic tumor with a small mural nodule has
been reported. Occasionally, signal in solid tumor components can be heterogeneous on T1weighted images, with areas of increased signal within the solid portion. These regions may
represent lipid in the stromal cells or methemoglobin from hemorrhage.[12]
Sagittal (top left) and coronal (top right) T1-weighted gadolinium-enhanced MRI
images in a patient with von Hippel-Lindau disease presenting with 2 infratentorial
hemangioblastomas. The larger tumor shows with cystic central areas. Bottom left, T1-weighted
MRI shows that both lesions have low signal intensity. Bottom right, Abdominal axial image of
the same patient shows multiple cysts in the pancreas.
Commonly (60-69%), hemangioblastomas have associated internal or peripheral serpentine
signal voids, which represent dilated afferent and efferent vessels.[24] Therefore, the presence of a
peripheral cyst with a mural nodule surrounded by signal voids is characteristic of
hemangioblastoma.[9] Pathologic dilated vessels can be demonstrated as hyperintense structures
on flow-enhanced gadolinium studies. MRI with intravenous contrast enhancement shows
enhancing nodules well because of their vascularity (see the image below).[21]
Sagittal T1-weighted gadolinium-enhanced MRI shows a homogeneous intense
enhancing tumor in the cistern magna.
False-negative results can be seen with small lesions (< 5 mm) and with delayed imaging
because of the early enhancement of the lesions. False-positive findings are rare, and most falsepositive findings lead to an inadequate diagnosis. For solid and multiple enhancing lesions,
metastases are the most important differential diagnosis; supratentorial lesions are more common
in metastases. The visualization of associated abnormal vessels helps in differentiating
hemangioblastomas from other cystic lesions.
Gadolinium-based contrast agents (gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate
dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK],
gadoteridol [ProHance]) have been linked to the development of nephrogenic systemic fibrosis

(NSF) or nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD). For more information, see the Medscape
Reference topic Nephrogenic Fibrosing Dermopathy.
NSF/NFD has occurred in patients with moderate to end-stage renal disease after being given a
gadolinium-based contrast agent to enhance MRI or MRA scans. NSF/NFD is a debilitating and
sometimes fatal disease. Characteristics include red or dark patches on the skin; burning, itching,
swelling, hardening, and tightening of the skin; yellow spots on the whites of the eyes; joint
stiffness with trouble moving or straightening the arms, hands, legs, or feet; pain deep in the hip
bones or ribs; and muscle weakness.

Ultrasonography
Gray-scale ultrasonography has been useful in the intraoperative evaluation of cerebellar and
spinal hemangioblastomas by shortening and simplifying the surgical procedure. Most
hemangioblastomas appear hyperechoic to adjacent neural tissue. Most studied cases have
involved spinal hemangioblastomas. The use of ultrasonography is limited in brain lesions.
Doppler color flow images can be helpful in patients with isoechoic lesions, showing increase of
vascularity as a tightly packed tangle of vessels. The technique can also demonstrate areas
without flow that correspond to cystic areas.[25, 26]

Angiography
For many years, angiography was the primary diagnostic modality and still is a preoperative
requisite in many patients. Infratentorial hemangioblastomas are evaluated by using vertebral
angiography, which provides a selective opacification of both vertebral arteries by arterial
femoral catheterization. Subtraction and magnification are necessary.[13]
Angiography is superior to CT in defining the vascular nodule and in characterizing occult and
multiple lesions. The relationship of the nodule with the cyst is not demonstrated as well on
angiograms as on MRI or CT scans.[13]
Angiography provides detection, exact localization, and definition of the vascularity of tumors in
the vertebrobasilar system. Findings are specific, and the diagnosis can be made with confidence.
Nodules usually stain intensely with either a homogeneous or mottled appearance (see the
images below). The tumor has irregular vessels. The largest tumors are associated with 1 or more
enlarged feeding arteries and draining veins and can demonstrate arteriovenous shunting. When a
cyst is present, it can be seen as an avascular area producing vascular displacement.[13, 22]
Left, T1-weighted gadolinium-enhanced MRI with an enhancing nodule subpial in the
cistern magna. Right, Angiogram obtained with a selective injection of the right vertebral artery
shows an intense tumor stain in the arterial phase, without arteriovenous shunting.
On

the left, a nonenhanced CT scan demonstrates acute bleeding in the posterior fossa. On the right,
a selective angiogram of the vertebral artery shows an intense tumor stain.
Imaging of the neck with injection of each vertebral artery should be routine in patients with von
Hippel-Landau (VHL) complex or a posterior fossa hemangioblastoma. The blood supply is
usually received through the pia mater; however, external carotid angiography provides valuable
preoperative information in selected patients in whom a hemangioblastoma is superficial and
abuts the dura (which is usually supplied by meningeal branches of the carotid system).