e PT, PERUSAHAAN GAS, PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS SOLUTION p NEGARA @Perer) TH PENUNJANGNYA eM se Plan Leg | capcas.o17-as | COME | 199500.PK/LG.01.01/L0G/2014 28 Nop 2014 PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA Paket Pekerjaan Customer Attachment HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENT PLAN (HSE PLAN) | L Issued for Review Ms AGR NA. DESCRIPTION BY CHECKED APPROVED PGN PT. PERUSAHAAN GAS NEGARAPAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. $ GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA SOLUTION psn al REVISION HISTORICAL SHEET Rev No Date Page Description A All Issued for Review:AKI PEKERJAAN FEMASANGAN PIPA GASCALON PELANOGANDAN EASED ENUSIANGRYA, PST SOLUTION HSE Plan Page dof 48 pRepe 8 9. 10. 1. 12. 13, 4. 15. DAFTARISI PENDAHULUAN. TUJUAN. RUANG LI PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN. SINGKATAN DAN DEFINISI.. 5.1. Singkatan 52 Definsi KOMITMEN MANAGEMEN DAN KEPEMIMPINAN, KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGIS... 7A Kebjakan Mutu dan K3L 7.2. Sasaran Kinesa KL, 7.3. Kebjakan Narkotka, Akohl, Pskotopika dan Zat Akt. ‘TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB. 841 Project Manager 82 Site Manager... 83 HSE Coordinator, 8.4 Seluruh Pekeria PRINSIP RENCANA K3. ae 9.4 Perencanaan K3 “ “ 8 8 8 9.2 Implementasi K3. 9.3 Evaluasi dan Perbaikan. ENCANA TANGGAP DARURAT 9 PELAPORAN INSIDEN. 9 ‘1.4 Pengukuran Recordable injury dan lness Experience 9 11.2. Tindokan Segera Saat Teraci Kecelakaan . : neem ele 11.3 Pelaporan Insden 10 PROGRAM-PROGRAM K3L.. 424. Training K3. 3 a ss as 122 Pemenksaan Kesehatan oon. 40 123 Inspeksi Praletan, ae i 124 AlatPelindung Dit... 40 125. Sosilsasi dan Komunikasi KL - aan 126 Risk Containment Audt den Observasi Keselamatan... 2 127 Anaisa Keselamatan Keri. eee 128 lain Kerja cei 429 Inspeksi Tempat Kerja den Hosein eo) 42.10. Penceganan Kebakaran ction 42.11. Laporan Kineja K3. ee 8 KESELAMATAN PENANGANAN, PENGANGKUTAN DAN PENYINPANAN PIPA..... KESELAMATAN GALIAN DAN PERLINTASAN... KESELAMATAN PENGELASAN DAN GERINDA. Lampiran 1, Pakta Komitmen Keselamatan, Kesehatan Keja dan Lingkungan 18 Lampiran 2. Kebijakan Mutu, Keselamatan, Kesehatan Kera dan Lingkungan Gee rereeer 16 LLampiran 3. SasaranKinesja Keselamatan, Kesehatan Keja dan Lingkungan 7 LLampiran 4. Kebijakan Narkotixa, Alkohol, Psikotropika can Zat Adikit ee LLampiran 5. Contoh Hasil Pemetksaan Kesehatan 19 Lampiran 6. Form Inspeks. ns RT zi 20 Lampiran 7. Form Laporan Crientasi dan Pelatian K3 Ecol LLampiren 8. Form Toolbox Meeting, 3 minmaenaeata 32 LLampiran 9, Form Risk Containment Audit 33PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. e GAS CALOAELANGGSN PANTAGES PERU ANGNYA, PST SOLUTION HSE Plan Lampiran 10, Form Observasi Keselamatan. LLampran 11, Foim Job Safety Analysis Lampiran 12. For ian Kerja Panas, LLampiran 13. Form iin Kerja Dingin Lampiran 14, Form lzin Kerja Ruang Tetbata... LLampiran 15. Form lin Kerja Racograf LLampiran 16. Form lin Kerja Lirik LLampiran 17, Form lin Kerja Penggatian LLampiran 18. Laporan Kinerja K3 Mingguan... LLampiran 19. Leporan Kinerja K3 Bulanan. Lampiran 20, Barrier Galan dan Pemibertahuan Hatta Ada Galan Lampitan 21. Struktur Organisasi Proyek Lampiran 22. Peta Lokasi Pekerizan Lampiran 23, Standar Ramu —Rambu Keselamatan.. RSERESLESSLSRKpgn JS PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA — PSM SOLUTON HSE Plan 4. PENDAHULUAN Health, Safely and Environment (HSE) Pan atau Rencana Keselamatan, Kesehalan Kerja dan Lingkungan (K3L) ii merupakan prosedur monitoring dan pengendalian mula dari perencanaan pekerjaan, sebelum peleksanaan pekejaan dan pelaksanaan pekerjaan dari keselurunan aktivitas KL di lokasi pekerjaan. Rencana K3L ini merupakan hal penting yang dligunakan oleh team manajer proyek. Rencana KGL ini juga merupakan persyaratan perusahean dalam menghadapi masalah KL dalam pelaksanaan pekerjaan. HSE Plan ini berisi tentang tugas dan tanggung jawab, program keselamatan Kerja dan panduan pengelolaan serta ppemantauan keselamatan, Kesehatan Kesa dan lingkungan selama masa bertangsungnya pekerjaan konstiuksi pemasangan pia gas calon pelanggan. 2. TUJUAN TTujuan utama dari HSE Plan ini adalah sebagai acuan dan upaya untuk mencegah tefadinya Kecelakaan Kerja, ‘meminimalsas bahaya dan riko yang muncul dalam pelaksanaan pekesaan, perlatan kerja sera lingkungan kerja, 3. RUANG LINGKUP Ruang lingkup HSE Plan ini diberakukan untuk semua lokasi dan seluruh Kegiatan pekerjaan dalam lingkup pekerjaan ‘onstuksi pemasangan pipa gas calon pelanggan di calon pelanggan, PT. Perusahaan Gas Negera (Perso HSE Plan ini tidak dapat dubah Kecvali manajamen mengganggap perlu dlakukan perubahan sesuai dengan kesesuaian aturan K3L 4, PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN Beberapa peraturan, regulasi dan standar yang cigunakan dalam penyusuran prosedur ii ‘a, Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja b. Permenaker No. 50 tahun 2012 Tentang Sistem Mangjemen Keselamatan dan Kesehalan Kerja ©. Permen Pertambangan dan Energi No. 08 PIOTA6IM.PE/1991 Tenlang Inspeksi Keselamatan Terhadap Insialasi dan Peralatan Undang Undang No. 11 Tahun 1975 tentang Keselamatan Radi ‘OHSAS 18001 Tentang Sistem Mangjemen Keselamatan dan Kesehatan Kerla eputusan Dirjon Migas No. 3/KPTSD/DJMIGASIIS77 Pedoman Standar Konstuksi Pipa Baja dan Polyethylene Sistem Jaringan Pipa Distibusi Gas Bumi dan Fasiltes Penunjuangnya; PT. Perusahaan Gas Negera (Persero) No, P-001/0.24 Tahun 2009 h. Perundang-Undangan dan Peraturan-Peralurenlainnya yang berkitan dengan K3L 5. SINGKATAN DAN DEFINISI 5. Singkatan APAR ‘lat Pemadam Api Ringan APD ‘at Pelindung Di 83 Bahan Beracun dan Berbahaya ERP Emergency Response Pian JSA sob Safety Analysis un Lost Time Injury Migas Minyak dan Gas NAPZA Narkotika, Alkohal, Psikolropika dan Zet Aditi OHSAS Occupational Health dan Safely Assessment Series HSE Health, Safety and Environment kA Kereta Api «3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja cc Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan P3K Pertolongan Pertema Pada Kecelakaan PCN © PT. Perusahaan Gas Negara PM Project Manager PT 2 Perseroan Tetbatas RCA Risk Containment Aucit BU Strategic Bussiness Unit SM Site Manager sik3 Sistem Manajemen Kessiamatan dan Kesehatan Kerja SNI Siandar Nasional Indonesia stop Safety Training Observation Programme TSAF Total Sickness Absence Frequency Pages of 8e pgn PAID PCR BANG FEMLABANC AN PA GAS CALON TELANOGAN DAN FAMILITASPERUNIANGNYA PSM SOLUTION HSE Plen 52 Definisi Accident Analisa keselamatan kerja ‘Alatpelindung di Emergency drill Fatality Housekeeping Inds! KS Insiden Inspeksi vain kerja Kesehatan kerja Keselamalan kerja Lost ime injury Mangjemen vst Meeting K3 Observasi keselamatan Owner Pencemaraningkungan Penyakit akibat kerja Periniasan Pertolongan pertama pada kecelekaan Perusahaan/Pelaksana pekerjaan Risk containment audit Severity rate ‘Subkontraktor Toolbox meeting Training «3 Kejadian yang tidak dinginkan yang menyebabkan cedera atau kerusakan fasiitasiperalatan Suatu bentuk analisis step-step pekerjaan, bahaya di masing-masing pekerjzan tersebut, efek risko yang mungkin timbul dan bagaimana cara ‘mengatasi kondisi bahaya dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut Seperangkat perlengkapan yang cigunakan untuk meindung pekeria dar bahaya yang ada di lokasi kerja Suatu simulasi keadaan emergency untuk menguf kesesualan peaksanzan ‘emergency response plan Kematian pekerja yang tefjadi i lokasi pekerjaan atau yang berkaitan ddengen pekejaan Sualu upaya menjaga kebersinan dan keraphan lokasi Kerja Pengenaian pekera terhadap kondlsi pekerjaan dan behaya yeng ada di pekerjaan,kemuckan bagamana cara mengatasinya Kejadian yang mengarah kepada accident, walaupun tidak terjadi cedera ‘atau kerusakan fasiitas Pemeriksaan terhadap peralatan atau penunjang pelaksanaan pekerjaan Suatu otorsasi yang diberikan dari owner Kepada pelaksana pekerizan Untuk melaksanakan pekerjaan Segala upaya yang dlakukan terkait pelaksanaan pekerjaan i lkas! pekerjzan untuk mencegah timbulnya penyaktakibat kerja Segaia hal yang berkaitan untuk mencegah erjadinya accidenvinsiden Hitangnya hai kerja akbat kecelakaan kerja Kunjungan pimpinan proyek ke loka pekerjaan Rapal untuk membicarakan masalah yang diadapi terkait K3 dan bagaimana cara mengatasi pemasalahan K3tersebut Upaya untuk menghilangkanfmenurunkanperlaku tidak aman di okesi Dekerja atau terkait pelaksanaan pekerjaan Pemilik pekerjaan /PT. Perusahaan Gas Negara (Persero) Tetlepasnya zat pencemar akibat poses pakerjaan Penyakit yang tmbul pada pekera terkait pelaksaniaan pekerjaan Perslangan pipa atau fasiitas.penurjang pipa tersebut dengen fasitas ‘ainnya sepertfeiitas umum, jalan ppa, sunga,aau rel kreta api Pertolongan ewal yang diberkan kepada pekerja yang mengalemi cadera ‘untuk mencegah fatality ataupun kecacatan permanen PT. PGAS Solution Pemantauan_ondlsi tidak aman agar risko di lokasi Kerja dapat ditilangkaniikurangitingkat keparahannya ‘Ukuran tingkatkeparahan suatu Kondsi atau pertaku tidak aman Rekanan yang mencakup peralatan, dokumen teknis dan layanan lain yang dlatur oleh PT PGAS Solution Kegiatan pengumpulan seluruh pekerja yang akan bekerja untuk ‘membicarakan pekerjaan yang akan dilakukan secara aman Suaiu program pelainan singkatunluk meringkatkan pemaheman pekeja tethadap K3 KOMITMEN MANAGEMEN DAN KEPEMIMPINAN HSE Plan ini adalah bentuk pemyataan defiitf dari PT PGAS Solution yang mengulamakan keselamatan, Kesehatan Kerja dan lingkungan di seliap aktiitas perusahaan. Dengan demikian hal ini dapat diaksanakan oleh seluruh karyawan dan subkontraktor. PT PGAS Solution melaksanakan selurun Kegiatannya dengan mengedepankan aspek K3L untuk seiap tyjuan bisnisnya Sela itu, Kami sangat percaya bahwa penerapan sistem kerja yang aman kerja sertalngkungan Kerja yang aman di semua tingkatan berdampak langsung ke efisiensi dan keberhasilan usaha secara keseluruhan. Dokumen ini beri Kebjakan KSL dan ‘ujuannya, orgenisasi dan tanggung jawab yang akan diaksanakan dalam setiapaktvtas pekerian. Komiimen Kebjakan Keselamatan, Keschatan Kerja dan Lingkungan yang ada PT PGAS Soluton tertuang dalam Lampiran 1. Page 6 of 48e pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA — PST SOLUTION HSE Plan age of 48 1 KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGIS 7A Kebijakan Mutu dan K&L PT PGAS Solution bertekad untuk menjadi Perusahaan yang unggul dan berdaya saing kuat dalam sektor energi. ‘Sebagai upaya pencapaian sasaran dan kebjakan ini, selurun ini manajemen dan pekerja bersame-sama memiiki tanggung jawab dalam melaksarzken, mengendalixan, mengembangkan dan mengukur efektivitas sistem manajemen berdasarkan pada Komunikasi efektif, ingkungan kerja yang aman, identfikasi aspek mutu dan K3L, menghasikan prosuk sesual SNI, memberiakukan norma muy dan K3L dan melakukan pengkajan ulang berkala, Kebijakan ini dapat dilihat pada Lampiran 2. 7.2. Sasaran Kinefa KL Dengan segerap upaya yang berkesinambungan guna pencapaian kesempumaan, PT PGAS Soluion menetapkan sasaran Kinefja KSL berupa zero fatal accident, penerapan SMKGL, Zero LTI, melaksanakan program K3L, TSAF < 0,46, severity rate <2,8 dan manajemen visit laksanakan 100%, Sasaran kineja K3L ini dapat chat pada Lampiran 3. 7.3 Kebljakan Natkotika, Akohol, Psikotropika dan Zat Adktif (NAPZA) Penyalahgunaan NAPZA merupakan salah salu faktor risiko terhadap Keselamatan dan Kesehatan kerja, serta keamanan tempat kerja. Seagal upaya mewujudkan Ingkungan kerja yang sehat dan aman, PT PGAS Solution dengan tegas melarang dan akan mengambiltindakan indisiplinerterhadap setiap pekeria apaila citemukan dalam kepemikan NAPZA di setiap jam kerja danfataulingkungan kefa, Kebijakan NAPZA ini dapat dithat pada Lampiran 4, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB Semua ‘Key Personne" yang terfibat dalam pekefaan konstuksi pemasangan pipa ges calon pelanggan di PT. Cakrawiyasa Pant I, harus mematuhi, melaksanakan dan bertanagung jawab terhadap persyaratan-persyaratan Keselamatan, Kesehatan kerja dan Lingkungan seiama bertangsungnya kegiatan konstruks, namun tidak terbatas pada perjabaren di bawah ii 8.1 Project Manager (PM) a. Membuat pernyalaan kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan serta memastikan Kebijakan {orsebutdisosialsasixan kepada selurun pekera. . Memastian bahwa pelaksanaan pekerjaan bran sesval dengan Ketentuan perundang-undangan K3L yang boriaku dan ketentuan persyaratan K3L PGN, cc. Bertanggung jawab penuh untuk menyediakan lingkungan Kerja yang bebas risiko Kesehatan para pekeria, keschatan dan keselamatan semua pekerja yang terkat dalam proyek in 4. Memastikan persyaratan K3L telah terinagrasi dalam prosedur dan melode kerja yang digunakan. €e. Memberikan tindakan tegas kepada staf maupun pekerja yang tidak mematuhipersyaratan KL. {. Berperan aki mempromosikan dan berpatisipasi dalam program-program Keselamatan, Kesehatan kerja dan lingkungan guna terciplanya budaya kesetamatan, Kesehatan keria dan lingkungan dalam proyek in {@. Memberikan leporan Kepada atasan atau PGN untuk semua kejadian yang berhubungan dengan K3L fh. Memastkan HSE requirement proyek teaksana sesuai dengan targetnya. i. Memastkan setiap insiden, penyakit akbat kerja dan pencemaran lingkungan yang tera selama pekerjaan beriangsung dilaporkan,civestigasi dan mengambi angkah efekt untuk mencegahnya 82 Site Manager (SM) 2. Mengeri, memahami, mematuhi dan mensosialisasikan Keselamatan, Kesehatan kerja dan lingkungan kepada kerja di bawah tanggung jawabnya, b. Bertanggung jaweb dan memastkan bahwa semua pekerja telah berpengalaman di bidangnya masing-masing dan rmengetahui tentang K3L. . Memastkan tahwa indi bawah tanggung jawebnya menjalankan persyaraten dan program K3L yang telah ditetapkan. . Memberikan orientasi mengenai pekerjaan yang akan clakukan sesual dengan fungsikejs masing-masing ‘Memastkan bahwa pekeja bar telah ciberi pengarahan induksi KL. ‘Menganaiisarisiko bahaya dari pekerjaan yang akan dilakukan dan mengajukan izin Keja kepada PGN sebetum ‘melakuken aktivitas pekerjaan. Memastcan toolbox meeting llkukan setap har sebelum melakukan pekejaan, Melaporkan setap kondisi tidak aman dan periaku tidak aman kepada manager proyek dan HSE, Momastkan tela ciovatnya laporanharian K3L dan melaporkan kepada HSE. Memberkan tindakan tegas kepada pekerja yang tidak mematuhipersyaratan K3L.e PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA ~— PSN SOLUTION psn HSE Plan 8.3 HSE Coordinator (HSE) ‘a. Mengert, memanami, mematuhi dan mensosialisesikan Keselamatan, Kesehatan Kefja dan lingkungan kepada Dekera i bawah tanggung jawabnya, ._Bertanggung jawab dan memastkan bahwa semua pekerja telah berpengalaman di bidangnya masing-masing dan rmengelahui tentang HSE. cc. Memastikan bahwa semua pekerjaan yang dickukan telah sesual dengan prosedur dan mematuhl persyaratan HSE. «._ Memastican peralatn yang akan cigunakan telah cipeiksa dan cinyalakan aman untuk dioperasikan. . Memberikan tindakan tegas kepada pekera dan rekanan yang tidak mematuhi peryaratan Keselamatan, Kesehatan kes dan lingkungan f. Memberikan laporan setian kejadian yang berkaitan dengan KaL kepada manajer proyek. g._ [kul serta dalam investigasi Kecelakaan dan memastikan pengaturan yang sesuai telah diakukan untuk mencegah ‘ager kejadian serupa tidak terlang kembal. 8.4 Seluruh Pekera ‘@. Mematuniaturan dan prosedur K3L yang ada dan menyesuaikan pekerjaan dengan instruksi Kerja yang ada. . Memakai, dan memastkan kondisi APD, perlengkapan dan peralatan yang digunakan di pekerjaan telah sesuai dan direwal dengan bak ‘Menghadit traning keselamatan yang dladakan oleh HSE dan SM, serta berperan serta secara abtf saat dri dilakukan, ‘Memahami prosedur kondisi daruat yang ada, Bertanggung jawab akan keselamatan dir sedi dan teman sekefa. Selalu memberikan kontibusi yang posif untuk melakukan pekerjaan secara aman, Me'aporkan kepada pengawas bila menemukan kondisi tak aman di lokasi pekerjaan, Melaporkan kerusakan yang ada secara angsung kepada pengawva pekerizan Hanya mengoperasikan peralatan yang cikuasai atau melakukan pekeriaan yang sesual dengan tugas yang siberian atasan. j. Melaporkan seluru insden atau cedera yang dalam send atau yang trac di lokas! kerja, eae ie 9. PRINSIP RENCANA K3 34 92 93 Perencanan K3 Rencana kebjakan, juan dan sasaran K3 mencakup hal-hal berkut ‘2, Lokasi dan kondisi tempat kerja b. Identikasipekeriaan ‘c. Mengidentfikas!Karakter semua bahaya, karakter operasialat-alatkera, Kendaraan dan semua joni peralatan lain «i lokasi ke. Kondisi Kesehatan pekera. Latarbelakang pekera konstruksi yang berkatan dengan pemahaman safety Penyediaan prosedur kerja Ketzatan terhadap peraturan KS Komitmen KaL dari manajemen sampai seluruh pekerj, Implementasik3 Uniuk memastken rencana 3 tersebut dlaksanakan dengan efektf, otgenisasi kan dkembangkan dengan kemampuan dan sistem pendukung yang dipeukan agar tercapainya tujuan dan sasaran sertakebijaken 3, Hal ni mmencakup: 2. Organissi dan tanggung jawabnya b. Periaku safely dengan adanya aspek safety di setap pertemuan (rapa), Induks! K3, toolbox meeting, pemadam kebakaran,pelathan evakuasi dalam kondsidarural, taining K3 dan promosikeselamatan ¢. Penyediaan sumber daya orang, material, pralatan,fasitas dan kevangan, 4. Inspeks dan pemetnarzan. Evalvesi dan Perbaikan COrganisasi harus dapat mengukur, memantau dan mengevaluasikineja K3, serta mengembiltindakan preventif dan orekif, dengan menggunakan tekrit-teknik berkut a. Pengukuran kineria «3 '._Instuksi atau rekomendes' untuk tndakan korektit ‘Organisasi harus secara featur meninjau dan terus meningkatkan Sistem Manajemen K3, dengan tyuan meningkatkan kineja K3 nya, Hal ni mencakup: ‘a. Evaluasi kesesuaian kegiatan K3 b. Ulasan tyjuan K3, sasaran dan kinerja K3, ©. Evaluas efektvitas K3. Page of48e pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA SOLUTION HSE Plan Page 9 of as 10. RENCANA TANGGAP DARURAT Keadaan darurat adalah perisliva yang tidak drencanakan yang dapat menyebabkan kematian atau oedera signifkan yang dapat tea pada selurun pekerja atau yang dapat mematikan operasi, mengganggu operasi, menyebabkan kerusakan fisk atau lingkungan, atau dapat mengancam bisnis perusahaan atau citra pubik. Prosedur tanggap derurat yang dibuat untuk dapat menangaritindakan evakuvasi, menentukan dan merencenekan jens tndeken darurat, membuat rujukan dan tanggung jawab untuk semua personil yang trivt, Prosedur tanggap daruatdisusun dalam prosedur selajutnya. ‘11, PELAPORAN INSIDEN M4 12 Pengukuran Recordable injury dan liness Experience ‘Lost Time injury (LTH LLTIR /(FR) (incidence Rate of Deaths lorkday Cases) ‘Adalah jumiah kecetakaan yang teradi yang menyebabken pekerja yang bersangkutan tidak dapat masuk Kerja setelah 24 jam sejak berakhimya waktu Kerja pada saat kejadian, Incident rate ini didasarkan pada jumiah total kasus, yang mengekibatkan Kematian dtambah jumiah kasus kecelakaan yang menyebabkan hiangnya hari kefja, sebagaimana ¢ GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA PTL SQWTON HSE Pron 129 Inspeksi Tempat Kerja dan Housekeeping SSebagal upaya pemetnaraankineya HSE guna tercapainya target dan sasaran maka dlakukan program pemeriksaan ‘atau inspeksi Program pemerisaan atau inspeksi yang dlakukan melput, namun tidak terbatas pada : ‘a, Pemerksaan haran rutin b._ Pemeriksean non rutin based on job step) Selain pemericsaan di atas, kebersinan tempat kerja (housekeeping) merupakan salah salu penunjang Kenyamanan bekerja. Sampah dari sisa pekerja ditempatkan dalam tempat penyimpanan sampah yang sesuai. Sampah yang mengandung B3, seperti majun yang digunakan mengelap ol, harus diletakkan terpiseh di tempat khusus. Pembuangen limbah B3 harus disesuaiken dengan rekomendasi yang ada di Material Safety Data Sheet (MSDS) Bahan-bafian mudah terbakarharus ofsimpan di tempat teduh dan terbebas dari sumber panas. Selelah selesai pekerzan, tempat kerja harus bers Kembai. Hal tersebut sebagai upaya mencegah dampak negai dar lingkungan masyarakat sekitarlokasi pekerizan proyek. 12.10. Pencegahan Kebakaran Dalam pencegahan Kejacian kebakaren atau ledakan, pekera harus mampu mengidentikasi fakto-faktor yang ‘memilkrisiko untuk merimbuikan kebakaran di dalam proses pelaksanaan pekerjaan dan faktr lain dai ingkungan kerf. Pencegahan kebakaran diakukan dengan cara sebagai beikut a. Pengaturan peletakan bahan mudah terbakar b._Pengaturan alt atau bahan yang menimbulkan tk api c. Penyediaen APAR di lokasi Kerja d. Pemahaman pekerfa tentang ERP 1211 Laporan Kinerja KS Laporen Minaguan LLaporen rringguan diakukan di awal minggu setelahnya. Laporan mingguan bers jumlah insiden, lst te injury, jam kerja aman, serta pelaporen RCA den obsesvasi keselamatan yang diakukan pada minggu sebelumnya, Form taporan ‘mingguan dapat chat pada Lampiran 18, Laporan Bulanan LLaporan bulanan KG cilaporkan di awa bulan pada bulan setelehnya. Laporan bulanen merupakan resume seluruh hasil kegiatan K3L selama sebulan proyek bejalan. Laporan bulanan K3 tersebut berst jumiah kematian dan kecelakaan, jumlah hiiangnya hari kesja akbat kecelakaan, nearmiss dan frst aid, kecelekaan kendaraan, total jarek tempun aman, ketidakhadran karena sakit, total hari kerja, total jam Kerja, dan total jam kerja aman. Form laporan bulanan dapat diinat pada Lampiran 18, 13, KESELAMATAN PENANGANAN, PENGANGKUTAN DAN PENYIMPANAN PIPA Dalam keselamatan penanganan, pengengkutan dan penyimpanen pipa, peru diperhatkan keselamatan pekerja, alat dan pipa, Bia tejadi Keoelekaan atau kesalahan, selain dapat berimbas kepada kecelakaan, juga dapat merusak pipa. Bila pengangkutan atau penanganan pipa (sepet iting), pastkan peralatan angkat angkut telah dinspeksi dengan hasil yang balk ddan masin memiik sensi yang berlaku ada saat mengangkatpipa, rental atau tali baja atau dat lainnya dar logam tidak boleh bersentuhan langsung dengan pipa ‘seat pengangkatan pipa Karena dapat merusak coating pipa. Pastikan sing atau belt pengikat dalam kondisi bak dan pipa dlikat dengan sempurna dan Ketat Dalam pengangkutan pip, pipa ditumpuk dengan pipa yang disusun seperti bentuk piramida atau segi empat (untuk pipa dengan diameter 6 inchi ke bawah). 414, KESELAMATAN GALIAN DAN PERLINTASAN Dalam pelaksanaan pekerjaan Konstruksipipa, tidak terepas dari penggalian, Galan adalah salah satu kondisi yang kris dalam pelaksanaan pekerjaan konstruks pa, teruiama untuk galan yang > 1,5 meter dan kondsitanah yang lab. Sein ity konclsi cuaca juga berpengarun ternadap tanah gaan, Pekerjaan penggalian depat diekukan dengan menval dan/atau menggunakan alat berat seperti excavator. Galian dengan kedalaman > 1,5 meter dengan kondsi tah yang dak siti hats dibe penahian longsor alau menggunakanprinsip alan slope. Tanah galianharus diperiakukan sedemikianrupa agar tidak mudah longsor kembal ke dalam galan. Lokesi gaan juga harus diverkan barter yang terampir pada Lampiran 20. Seiajutnya, bla lokesi galizn teletak ci dekat jalan dengan epadatan lau lintas, maka Sebaiknya diberkan papan peringatan ada galian untuk melindungi pekera dari bahaya lau lintas. Untuk galian yang digunakan untuk ie i, galizn dberkan rang secikt lebih lebar dari galan peletakan pipa, dan ciindungl leh penahan longsor atau mengguriakanteknik penggalan slope. Perintasan adalah gaan pipa yang melewatifasiltas seperti jatanan, rl kreta api, sungai, atau fasiitas kabel atau pipa bawah fanah lainya, Jarek minimum perintasan di bawah rel KA dan jalan raya adalah 2 meter, minimal 1 meter dar dasarselokan,e PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA SOLUTION psn HSE Plen 15. ddan minimal 1,2 meter dari jlur pipa cairan sangat mudah menguap. Pengeboran dengan cara penggalan di bawah Perntasan dengan menggunakan tenaga manusia masuk ke dalam lubang petniasan sanga dlarang Keres diaksanakan KESELAMATAN PENGELASAN DAN GERINDA Pekerjaan pengelasan dan gerinda memiiki bahaya potensial bagi pekerja dan peralatan, Pengelas alau operator gerinda harus teriath dalam melekukan tugasnya dan mengguriakan APO yang sesual untuk pekerjzan tersebut. Sebelum pengelasan ‘lau getinda dilakukan, pastican di area kerja tidak ada bahan mudah lerbakar. Sebelum pengelasan dlakukan, pastkan juga tersedia APAR di lokasi ke Dalam peterjaan pengelasan dan gerinda, percikan api dapat melukai pekerja dan coating pipa. Untuk ity diperukan perindungan terhadap percikan tersebut. Misalnya penggunaan APD dan pelapisan coating dengan kain i dekat tik Pengelasan atau gerinda, Page 14 of 48S$ PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. SOLUTION GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A. ‘een fr ancetonce Pgn SE Pn Lampiran 1. Pakta Komitmen Keselamatan, Kesehatan Ker & — KKESELAMATAN, KESEHATAN KERJA, DAN LINGKUNGAN ‘TOP MANAJEMEN PT PGAS SOLUTION ddan Lingkungan Kami Manglemen PT PGAS Solution berkomitman untuk melaksanakan kegiatan bisris Perusahaan berdasarkan aspek Keselaatan, Kesehatan Kerja. dan Lingkungan (KSL} yang Delk Hal int merupakan targgung jawab penuh dari Manajenen untuk momastikan semua saryawan lngkungan kerja PT PGAS Soliton meningkatken kesadaran can parisipast tochadap KKeaelamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungsn {KSL) yang menjadi eélamen panting dalam peraaingan global sekaigus meningkatkan aya saing den nilsibagiPenssshean. Maka Mansjernen PT PGAS Solution, barorritmen untuk: 1. Merempatkan Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lingkungan (KL) sebagai pedoman den peril ulamad veliap proses kegiatan Perusahaan, 2, Mencapai tuluan utama Perusahaan dalam panerapan Keselaratan, Ketehatan Kerja, dat Lngkungan yabri “Tidak ada Kecelsksari Kerja ero Accident" dalam wegiatan operasi Perusahaan, 8, Mendcrong terciptanya budaya Kesolamatan, Kesehatan Kes, dan Linghungan (SL) di lingkungen Perusahaan, melalui pertisipasi sii dari selurun karyawan dan mangemen, ‘bax dikantor Pusat maupun di Unt Kerja: 4. Menjacikan KL sebagai elemen penting ukurse kineya Perusahaan dan fektor panting peningkatan daya sing Pervsahasn; 5. Merencanakan, melaksanakan, mamaria, mi mengembangian, dan (rorguner tigi tktan Sete Manajernen RSL PY POMS Sober, 6, Meringkathan ‘ilsi pengetahuan serie kompeters: individ seeusi dengan peran, fugas, langgurg fawn, dan wewerang masing-masing; 7. Menghastkan dan menilin produ yang beraualitas dengan merujuk kepada Stender Nasional dant Interaeonal sorta mexratuhi paraturan Perrenish, persyaratan tukum, ‘dan persyaratan lainaye yang terkat dan beri. Dengan ini Karni sebagai Dreks! dan Genera Marajer PT PGAS Solution. setuju dan sepakat ‘untuk molaksanaken kommen int, Karena Kami sacar akan ati pentingnya kepercayaan, etic, ‘keterbukasn, waa sama, dan profesionaltas dale menunaiken tuges ker —— Jakarta, 2 Januari 2014 ——— ae Xe Bi & ee$} PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA a ies HSE Plan Lampiran 2. Kebijakan Mutu, Kesolamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan & shia KEBIUAKAN MUTU, KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA, DAN LINGKUNGAN PT PGAS SOLUTION adalah salah sane Anak Perusshaan dari PT PERUSAMAAN GAS NEGARA (Perse) Tok yong bergerak di bilang penyediaon jase enfabing. opersi dan pemetharaan, Dngatsan den peeiagangan, knnerutsi sora manajomen preyek. PT PGAS SOLUTION berekad ‘meringkatkan Knee Perusehaan yang berelenjitn untuk menjadi Perusahaan yang unggul dan toedaye sing hust dalam seboe energy. Dengan beiandaskan kommen yang fnqgi PT PGAS SOLUTION menelaphan ketijaan Perwshaan da eapek Mut, Keselamaten. Kesehatan Kea, dan Lighungan sebagai pedoman d setiap proses, tora wk torcapainya Vii dan Misi Perusahaan seta membesiin perkerbuben labo dan usaha yg sehal gun meningkatken nal Perusahaan dali memanuhi harapan charchotler dan sake ‘Sbogal ups pancapdaneataren Con kebjaten seu tt ranajomen cen karauan Dreams sera rem angen mab diam relsockan, negendalian eegerbanghan dan rengub ‘ett See Managren Reusatesn dengan oerdasarkan nia extoga Dark 1, Melaka Kaman secara eal dan karjasama yang bak ke slip rividu Perusahaan sera pa an; 2, Menyedikan inghungan yang aman dan kondusi bag semua kanyewn; 3. Melon ierttkasl aspek Mit, Kesslamatan. Kesehatan Kana, dan Lnghungan dengan ‘upaye mesoendalkan semua rise yong dtimbukserya Pings ke Nckat yong dapat terme; 4. Menghositan produk dongan menuiét kepada Standar Nesions! dan Inemasional seria ‘meme pereburan Peernah, preyertan boku, dan peroyaratan airy yang tka an Deri, 5, Menberokutan bolas minimum nana Muts, Keselmatan, Kesehatan Kea, dan Lngkungn ‘spade semua kootratior maupun Vendor yang berada Gta rinzgin PT PGAS SOLUTION, 6, Meiahkan pengtafan ulang secara terkalatechassp Silem Mansjemen dan pelaksanaan Mata, Kesstamatan, Kesehatan Kaj, den Liwkungan. PT PGAS SOLUTION akan sobdu meninglatian ompetensi sumber deye manila dengan ‘menyediatan sera, prasarana, dan pelathan yang werual dengan pera, gas, erqgung jaw, dan wemonancgya masingmaing bar, 1 Ap 2019} PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA SOLUTION as HSE Plan ‘Lampiran 3. Sasaran Kinerja Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan \KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA, DAN LINGKUNGAN ‘TAHUN 2013 orga gn ups yng taeshandngi ins perc Kasia pate Tun 2013 PT PAS, ‘SOLUTION mesepknSasaan Mea Keds Kast Ko, an Liang. ara Tema hea ayy brag ban jn 2 Fal Acid, Patri en Stam Marjo Kevan, Keehn Kaya in gk SCR) si Kane Put apn da abet se yargmcatan Many aan 209TH Pg Ketan Ketter ayn igang iin KL, Aa YL pet OL ‘SHE leon Mangan Wi, Paras! RCA an STOP, anpecan Rt Potcing Ot) ian 10, el Stes Abas Fg (TAP) < OAS. Set ale (F< 2A aga Vit tsaeaan 10% 12 bao sets erPAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. e GASCALONTELARCOAN DAN FRSILADIGENUMHANGNYA PSTASCLUTION nen HSE Plan Lampiran 4. Kebijakan Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif S i KEBUAKAN NARKOTIKA, ALKOHOL, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADIKTIF Penylaiganaan Nort, Ako, Pitoropia, dan Zat AAR (NAPZA) runs lh sa faloor yang mer risko bahays terhadap kaselamstan bcs seta heamanan d emp tre Dan berkenaay dengan ii, PT PGAS SOLUTION mesetapkan hebfakan sebaosi upaya kepedulannya erhadap sera kayowan can poker yang bord dba emirgan PT PGAS SOLUTION serta sebapa! upaya PT PGAS SOLUTION dalam meuejudtan Inghargan hers yang that dan sean, PT PGAS SOLUTION dengan fogas MELARANG dan akan mngartil ndaan rifnor leap seta ary dan per yang beaded Dawah nungan PAS SOLUTION arable eewhan dalam haperitan sau tameh peng Narktka, Aka Patropia, in Zat ‘ki (MAPZA) saat Jom herp dnltaa oh Ieghungan haga. Setap kaysuan eng ‘menqgunatan oba-cbtonatas anjaran me, dharusan malapcrtan sebum berangk ke tempat eg. oka, # Apc 2019 Fev?e cascauan tananccanonnasutacrauaancnya PST STON ae HSE Plan Lampiran 5. Contoh Hasil Pemeriksaan Kesehatan, No 352/v / PUSKESMAS CIBEBER Jalan Puri Fajar No. 1 Cibeber Ci SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Nama aN ¢ Umur Alawar iis egg Tele, . Pemeriksaan fisik Tinggi badan 4 2m Berat badan eee Kg . Kesehatan Umum — : a, Tekanan Darah : b. Penyakit yang pemah diderita : c. Penyakit yang diderita : Tidak buta warna Buta warna parsial Buta warna total Set tea TA WARKA, Page 190148PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. g CAS CALON SELANGOR DAN EAMES HENUUANGNA PSTUSSLUTION es HSE Plan Lampiran 6. Form Inspeksi Bre envrnnnn ons nceana pene T8 pgn seunoy pen F.GAS Solution bersams dengan PGN . baiwa telah mlatsanakan pemeritsasn nena akan dipergunakan B. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN Dari hasil pemeriksaan disimpulkan, bshwa sebagai berikut :*) LAIK digunakan, LAIK digunakan dengan ketentuan sesuai dengan butir distas. ‘digunakan Demikian Berita Acara ini dibust untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jokarta, 2014. Page 20 ctPAKET PEKERSAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANOGAN DAN FASILITAS FENUSUANGNYA PSSTU SOLUTION 2 Pgn HSE Plan pen swnoy 2 reer psn posse ago 21 of 48PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. GAS CALON PELANGGAN DAN PASILITAS PENUNJANGNY A SOLUTION g pgn — HSE Plan Err rerusnnnan ons neOAna eevee To pen souzen pgn Diesel Arc and Gas Welding & Cutting Inspection Checklist Day "Date Inspection crepes Page 22 of 48PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGAYA PST SOLUTION B®, ae SE Plan ZS rr remurnnnsn ons neonea rene) TH pen sumer psn ‘Grane inspection Form emu Cora | mOoEL T TaON PEMBUATAN ani. YEAR MANUFACTURE Ho: SER TaNcca OPERA bieapasistr PeREeCUN TONG CAPACITY JRE NSPECTION DATE. asia MASUPACTURE mspccroRNane Page 23 0f 8e pen Page 24 of PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA HSE Plan 2 eee psn pgn sounow SOLUTION SFist ata Fas Exansbe Toate Fos Sau2 GAS CALOATELANCOAN DAN PROIADSSUNURHANGNYA PPBTR SOLUTION oe HSE Plan ZS aman pgn an “apa yang SpeTES ‘Aspectio be Check SS Sioa ban? ‘Soest eae no Ie god conten? Sees ‘oeseavanr roves why et utes guge eed est eave pass aa Gpeste einsare matin creas peraasaly (ie eect ecarae ctres ‘oesine cass tee tom earage reat? fener ocae aT neste eater tne hr aakge otal? ‘Tekan ar GE SE SPSS (ee Sameteremeaan Geewitaenoentae [eS ea TT pS TEST ano Doegeracaor have ue wot crest art pee Ra CSE RT aT CT OT tex Does opti tn propery neaec? ‘Sage ban eka en nega” peta gage anctare nasa Wer megan Page 26 of 48AINE PICERIAAN FIMASANCAN FIP GAS CALON PELANOGAN DAN FAMILIAR FENUWANGNYA PSTI SOLUTION HSE Plan FZ meremuesan ons nan Pwo) Te pgm scuton pgn UGHT VEHICLE INSPECTION FORM Den capei rac xe oo tints eee ‘Serial No ie vas | a Page 26 of 48PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A HSE Plan SOLUTION Siena pgnsounoy psn ‘ecrical Tool inspection Form Date of tepecn es saa Page 27 of 48PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA — PST SOLUTION HSE Plan Zo esen nem pgn sm pgn Devetingeion seat Soe % i == Page 28 of 48PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA — PST SOLUTION aw { HSE Plan FS revermmas ons eas rence Re pen sumo psn “i Compresorapecton TC Pm conas Ea PRTENT Leas aReA Hauer TTANGGAL INSPERSI” —— seca NO | _ASVEKYANGDIPERIESA/ ASPECT TO BE CHECK BEMARSS EM coe, Fane ea DEES oe i i aE : 2 — ed SS ; | sSamagpetomece = |e pean peg papa | eae [Ss jie eee eee ata ee — eee «(oer _ ESE [nae ae neo 7 apie ee i ede a ee 3 rate SS Sean e [rane STI ETE a brea laeery ie ‘Ye | Tian sot ae eo oS 7 5 | oui in goed condom > [oe tog IEE TS to ae «| eyagetoatin ESS ECS tahoe aire —} te i= Sa eee | tee 2 [geen SS Saweesee TS fra Ca - + | imomment work property — nel a 5 3 | pret ups sores Poe a a ay * 6 | tows in al lexewere 2 oe - 7 | cinder in good condition far beomanr ao ei . Aer ld inmemeed Page 29 of 48e pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITASPENUNJANGNYA 3 HSE Plan SOLUTION Pago 20 oF 48 aaa =o == Sverige ba ah =| == = a= SS eee ee ST [re Pea ee ee ‘Ya/Ye | Tak’ Ne TT | rare [ae bere wate [ manne Fete eerereomes tone [Seeteoraneee = [wee [mae [eaeerees eee |e [ee ———— = [an eee ea al epee oe | tare | Wat Lee ee Sim Soe [sepgn sewtioy FASILE PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A, ISE Pl {AS CALON e pan rientasi dan Polatihan K3 Laporan 0 Lampiran 7. Form PT. Persahaan Gas Negara Perero), Thk~SBU OW! EA io] sat nena /Pttan Tene | Mate Oxenas/Pettan sia yang a Trinerdin | tach” | ama Tianee —| (ree, Sublentaer 4 '5 Mater PealacanéanPeergapan yg Gunaan [unt dsamyaitan kepada Tries) ote Mote Onerts /Peltinn tok teres pasa pot Lain 25 LUNTONG SLA (PF-Penaahaan Gas Negara Perse), Tok S2U DWI) 1 of48e PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA, GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA PST SOLUTION es SE Pin Lampiran 8. Form Toolbox Meeting LAMPmRAN 15 c-omyoanros } FORMUUR K3PL psn TOOL BOK WEETING Ferree [aes remo Tauren (rac cenerpgn sours matt tot it Description HE i i pret i i fever tne tee A i i HSE Plan PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA Lampiran 9. Form Risk Containment Audit e pgn LIN hee ta Page 30148é PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A Son HSE Plan psn sowution Lampiran 10. Form Observasi Keselamatan ‘oamrpoas01 FoRMULROBSERVAS NESELIMATAN TEMBAR OBSERVASI pen rrmsumanersnenaporeein — SE Tindskan nda aan man Teak Aran nae LEMBAR OBSERVASI |NENTADAKAN KONDISITIDAKAMAN IneNcecan GDERA ‘rangyong disk dskush Orangyong dobservas Oo a) Page 34 of 48 dakar, Tagan Tahun Dlaporan oleh (anda Tanga +9) (ama Po Pengawas Kotabon) (TO =DAKE PEKEIGAAN PEMASANGAN FIFA e GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUMJANGNYA PT SOLUTION HSE Plan Lampiran 11. Form Job Safety Analysis ‘Baan yst/ vs on} 21a /WooWw (Web04 SISATWNY ALS GOI/ VIBH NVLWWIYTS3X VSITYNY UNIO mu 90} mewsaae we Page 38 of 48SOLUTION pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA. HSE Plan ¢ boy Lampiran 12. Form in Kerja Panas = aSpgn suo. < s z g Zz z £zZ gS EZ 2 35 zz Ba 3 ze sa & Sz 2: 28 s Ee Ss ge Es 6 a & Lampiran 13. Form lzin Kerja DinginPAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA_ g GASCALOA HELARGEAN DAN ADAG TUNUMIANGRYA, PTI SOLUTION HSE Plan ‘Lampiran 14, Form iin Kerja Ruang Terbataspsn soutien PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA. GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A HSE. e Lampiran 15, Form lzin Kerja RadiografiSOLUTION pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA. HSE Plan e psn Lampiran 16. Form lzin Kerja Listriksouurion pgn PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA. HSE Plan e Pen Lampiran 17. Form lzin Kerja Penggalian} PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA, ey Pen HSE Plan Lampiran 18. Laporan Kinerja 3 Mingguan LAMPIRAN 4 0-019/0.38/F01 FORMULIR INDIKATOR KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR No indicator Target Realisasi | Kriteria \ | Lagging indicator 1. Jumlah Incident zi : 2.tost Time injury o 3.Jam Kerja Aman 1 | Beading indicator 1 Tindak Lanjut Severity 48 5 Violations 100% E 2. Average Severity of Violations 7 228 i 3. Pelaksanaan RCA TRCA /Pengawas & (Jumiah Minimum RCA yang dilakukan ) Project (2RCA/Supervsor/Minggu) Manager/Minggu 4. Pelaksanaan Observasi TObservasi /Pengawas (umiah Minimum Observast yang dilakukan & Project ) Manager/Minggu (4 observasi/ Supervisor/Minggu) Jakarta, 2014 Mengetahui, Project Manager Kontraktor Site Manager Perusahaan Prycy PT PGN (Persero) Tbk (Nama Project Manager ) {Nama Site Manager }PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA $ GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA — PSM SOLUTION Liss he HSE Pan Lampiran 19, Laporan Kinerja K3 Bulanan. vawesnan 4 amare: FORMULIR-UNJUK KERJA K3 (OHS PERFORMANCE STASTISTIC ) toemtvnm 5 tet Pacer Se Seen oeegst sate one re Ya noe i Spree rete tere ® ° va] ° @ T vier ° ° wormed] ° ° ase] ° ° on] 2 2 wea] e ° 5 tre (anton ° ° 7 RST z = 7 rer ne @ ° rap Bama 7 ran @ ® © eset TP al ° ° neta, sont 04 Moen romawergutoneaor rt age Pen ‘wrong te (sompopcttone) corona sauGASCALON PELANCEANDAN FASILITASPENUNIANGNYA PTI SOLUTION g Pgn HSE Plan Lampiran 20, Barrier Galian dan Pemberitahuan Hat-Hati Ada Galian phason ne miso%s ae © Ke} Qo rem px Jee eS xo} o Ko} o @ Be] ® Ps » S Page 44 of 48S cen SIEIRERMNITINEIN TY ey. PBMSOUTO HSE Plan Lampiran 21. Struktur Organisasi Proyek Project Coordinator Dermoko Anggar a ‘Construction Manager ‘GAGE Manager HSE Manager Legal ‘Andrirmansyah Hercianto Mansursyah Gonnaricha Project Manager TBA HSE Coordinator TBA ‘Site Manager TBA Foreman Team Leader Inspector TBA TBA TBA Page sofasTeer anon rousineaied 2 GAS CALOAMELANOOANDANEASILIDASPENUSIANGNYA PPSTASCLUTION ieee HSE Plan Lampiran 22. Peta Lokasi Pekerjaan Page 46 0f 48Page a7 of 48 e PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNY A ‘SOLUTION La HSE Plan Lampiran 23, Standar Rambu - Rambu Keselamatan e precten] [NO Picture Name Signal Danger sign 1 2 7 Siow park reo | moving we am cetieceve | Vehicle border ee t tuoresce \ : k= Radius of 7 Caution ‘Sign = | cAncruL peat!PAKET PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GAS CALON PELANGGAN DAN FASILITAS PENUNJANGNYA. HSE Plan 7 a SOLUTION 7 DANGER Tag, % ‘CAUTION Tag ES EREREERA w DONOT START 6 rr RDER ‘OUT OF ORDER Tag 7 RADIATION Tag Page 48 of 48