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| ates Green rere ==" NEC Ob _F fa FORMULARIO DE DEFUNCION GENERAL 140042492 |e tomocn dene exit tr teed por creme ns One dl Rg i er manent de cn, Ao Mes Dia 1) FIONA DE REaIsTRO OM DE: essed TS] ES ie ea eee S| P| ee ta ee ee es 2) PROVING: ‘ og) FecHADEMscRPCION: | |__| cba + a ne Or [PARROQUIA URBANA © RURAL :. 2 AOD NR : : {Reda ara mie a cnt Rie dics NOMBRES Y APELLIOOS ee a i } Eovstorinn = [4 “See ee a enna FE) 2 Pn sce 7/¢8OULADE CUDADANNOPABAPORTE |W) EDADAL FALLECER 12) RESIENGA HABITUAL DEL FALLECIOO A) Pt hile ay goals eae oso | RRERRDE SSO yy IRS —— : 2 Hombre (1 Ta = ——— Ess » Lee er ta | ate carpe Lepr ye ls re Eye 14) ESTADO Givi ye GONUGAL 19 ALFARET=MO & WSTRUCCION {1 AUTODDENTINEACION ETc Ca Ewan e Tae Potnennai ncaa sa & ACUERDO CON LA CULTURA Y 181) JAABIA LEER Y BSCRIIR? (COSTUMBRES, COMO SE AUTOIDENTIFICABA arn Bs 3 tL] 90 ECFALLECDS WP Merit el +82) vel DE WETRUCGION ALCANZADO ae :; ree, Bo rosea) a} cmeno as Can de Attain oy Prieta m: Negi as Pheri) as secundaria gs Musto (0) Ba Eos Bin 4 a ‘Separado (a) Bs a fontsio (a) e Educacien Media Bachitorsto =) 5 ere Gs er Be ‘Pot cet Be extn He ‘Superior @r ‘Blonco (a) G@? ‘Se ignora Ge Posigrado Be > etl Se ove Be 17) LUGAR DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO saben ae Missa +] 474) iDENTIFICACION DEL LUGAR DONDE OCURRIO EL FALLECIWENTO: ttc cates me Oo ia Senor ESTE DOCUMENTO Y SU _TRAMITAGION SON GRATUITOS Estria dale ye sins 6 Bonecens @ ‘oy Qo Eaatecmenribics gg | ask ae ESTE DOCUMENTO Y SU _TRAMITACION SON GRATUITOS NOTA 1) OFICINA DE REGISTRO CWI. DE: 2) PROVING: canton: PARROQUIA URBANA © RURAL, ™ PSS ho Pea £3) FECHA DE INSCRIPCION: 4) ACTADEINSCRIPCION | (osve are courant — carmen (2. ‘TL CEDULA DE CIUDADANIA O PASAPORTE. 11) EDAD AL FALLECER ‘12) RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (A) eo aay Hed cbeebicd cdecdasd bead be fda Peete 181) (SABIA LEERY EscRIIR? 18 ve emi atcanzano Nano 2 Cant de Asotzntn maa Seca ees Ble aca Hed Bache ‘ce Post Sacer Sipoor Unido (a) 1 Sotero (a) 2 Cosa fo) B Pworelado (0) Bs Separaa(a) as iu fa) Be 80 ignore O° fe oe pombe, GE 1 | LL fl |e seremreeree Mujer EX] 2 Ve : teem do ta Oi r 10) FECHA DE FALLECINENTO stone ale ! | Py. Lit Eo Lt ss ey 114) ESTADO CIVIL yo CONYUGAL 15) ALFABETISMO E INSTRUCCION 16) AUTOIDENTIFICACION ETNICA (Pom pes co mi Pm pr es orm) Tmacduana conta Sire goenefboo8 CCOSTUMBRES, COMO SE AUTOIDENTIFICABA ELFALLECIDO (a)? Inna a: ‘rowenta f ‘roceeesnons” at 2 a 4 ¢ Monit) ‘ Mexia) r ‘Blanco (2) 3 ‘i ove 17) LUGAR DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO Estblecmin dal Minto se Said. _stalocimnto del 8S Establecinint dea Jive de Boreienca Bea @ i i i Hosp Ginie © Consists vedo oma BAG ove ct. 17) IDENTIFICACION DEL LUGAR DONDE OCURRIG EL FALLECHIENTO, “ania” ORIGINAL: INEC Scenntoceni temas Icausas ANTECEDENTES: \caven atsica otmaomens | lornos ésran0s Parovocicos secwrearhos ee eran 1) CAUSAS DE LA DEFUNCION CERTIFICADAS POR MEDICO: Anate silo una causa narlnea 20) MORTAUDADMATERNA __[ HMUERTES AGEIDENTALES VO VOLENTAS tacos SRSA care ap Rae se slalom aoe eee ine | cane reece {de 103.49 anos). ‘Seta tins | 21.2) Lge donde ocur ot hecho, ratte | on , ‘Marque et periodo en et que ceurrié la | pecidenies de vanspare | oe J * tesco dersone | pri ane Come eovtiontes | nssucson circ 1) 4 Asgcenacee (18. owe os Embarazo ao | geuaovorene a ue De ra @) | Me ots ‘a: | = ut Deseripcion: Desorba crevemente is stusciée, crcunstancls a motives en qu 58 produyjo e hecho accidents! yo vatento, ‘después del parto © aborto: a {os 11 meses previo ele muecte © +22) SE REALIZO NECROPSIA | AUTOPSIA? » ft 23) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE: wo 2 f. A mame | ‘een | ie, ‘se ‘a { 24) CERTIFGADO POR: Méaicoa) Tretants a 24:7) IDENTIFICACION DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNGION: Médicola) no Tratante Gs t - ii y Ali i ei i eaaiaptie Médico) Legista fs iver de Soul a eli Autoridad Chilo de Policia Ge Funcionario del Registro Chit] # in ii ais iy 8a 25) Nombres y Apellidos de quien solicia la inscripcin: Pasoao Suegos ] S | re) B: Cvoaparenies = 8 | Yemo omer [3 ; heaped area Noo (ee Ho paentes 7 26) RELACION DE PARENTESCO CON EL FALLECIDOIA | tone Et a ‘Observactones: Ese aan aut deans par oh pnds anata cner canta ue sr parce ain dao chetonc sabe ORIGINAL: INEC RECUERDE. El registro correcto de las causas de defuncién en el certificado médico es la fuente primaria que permite conocer las enfermedades y lesiones que causan la muerte en la poblacién, evaluar la situacién de salud en el pais, desarrollar programas y planifi- car los servicios de salud. Las causas que se deben anotar en el certificado se definen como: + Causas de defuncién: “Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violen- + Causa bésica de la defuncién: “Es la enfermedad o lesion que inicié la cadena de acontecimientos pato- légicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que ‘la que produjo dichas lesiones". produjeron la lesi6n fatal. al En la parte | del certificado se anotarén las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que Condujeron directamente a la muerte, siguiendo un orden que indica que la causa anotada arriba fue debida a la anotada en la linea de abajo. En ultimo lugar se anotard la que inicié la cadena de acontecimientos. Se pueden registrar solo una causa, o dos o tres y hasta cuatro causas (preferentemente una por linea). En la Parte II se indicarén otras entidades morbosas que hubieran contribuido pero no relacionadas con la causa directa de la muerte. Parte | So Enboba Pabmonar Babi fo mo consocveraia do) Cause Directa ws, pcre ¢ (Tete pailyo del fran) causes erviies |__ 2 dat ‘28 morbo80e, oi exitiera ‘Debide a fo come consscuerias agaroniinniscan |, Cancer seoardarie de femur —! 2 meses mateo: abide wa came cansscuancla dey ane Tamar mabjguo de ta mana ‘Goss Basioa 2 aie (+) rte Me ee _ - - e »Hpertensite arterial esenolal, —— Causa nterviniente + Registre cada causa de defuncién lo mas especifica posible, * No registre procedimientos médicos. + No registre modos de mori. Ejemplo: Paro cardiorespiratorio, Falla orgénica miltiple, + No omitir anotar el intervalo de tiempo entre el inicio + En las defunciones por tumores especifique su tipo histolégico, comportamiento y el sitio anatémico, + Para mujeres de 10 a 49 afios, responda las preguntas relacionadas con el embarazo, parto 0 puerperio. + Para defunciones accidentales y violentas, el médico legista debe marcar ademas la presuncion de la intencionalidad, el sitio de ocurrencia y anotar una breve descripcién de los hechos. de cada causa y la muerte + No use abreviaturas ni siglas. al NEC “fre causes mag : seo ca Saeed Parte | yam cesteioomtotecmace Chega hpovolenion Cause Directa Horas 0) Clase oe loner ‘Dobido a (o como consecuencia de) as caueks _sreceoeyres a gpeHmteapie tare casita _| Horas {iho ob oon ean seer sureumewenan 5) Abarto eqpontirea incomplete Causa basica 2 dis saseey! a eaieaalaces 5 () Parte SO poe fave moeoneos 4) pertensite antenill ‘Cesian Feeninionie S aie Sone @ Ejemplio del registro correcto de dos causas ) |e, _ nero spre ‘ie io oa enfermedas _ qj vise Aesuficionena cardiaca Causa Directa > | ~~? meses. () ati s fo camo cansecvale do} . Lotenasi « insufioiensia mitral, Causa bésica ” $ aoe clusae_Jeneogent, ee te a ‘igo. aoa ‘ton enemas 4, semgratie tae, “ "Babito a fo como consecuanele dep feats 7 ) Parte FO ee Grats esos macucocos y, Panto premature 30 sem, Causa intrviinto ta fon as must, pao no rescone- tea eon od ds (sate Ejemplo del registro correcto de una causa . In po cow rc de i ertermedad Yyiamuere cnererigeenoturaasce 4, lifiuete de minsardio Causa bésica ti () ae abi as Saeco ay oa cues memes eas a eae Ee Sareea cor 9, eu ameeie: TSS TERE wT ‘om _ (4) Parte ee ee erR0s ksranos pxrcudoicos Sedaris. ao contre: sroveee qn neon »)

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