Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :
Nama Lengkap
Pekerjaan
Telepon
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk MENGAMBIL IJAZAH milik
PIHAK PERTAMA, beserta kelengkapan tanda kelulusan yang lain dari Institut Manajemen Telkom untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA. Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 18 Desember 2011 Pihak Kedua