Nama

NIM
Kelompok

Summary of Data Base

Identitas
Ny. S, , 45th, Klampis Asri no 3 Surabaya,
Pegawai Pabrik Mi
MRS 28 Oktober 2014
Anamnesis
KU : sesak
RPS: sesak sejak 1 bulan yll dan memberat
2-3 hari yang lalu. Sesak hilang timbul dan
paling parah saat tidur, membaik ketika siang
hari. Sesak saat aktivitas berat disangkal. Jika
sesak, pasien duduk dengan disangga
beberapa bantal serta minum air hangat,
sesak berkurang namun lama kelamaan tidak
membaik. Pasien menolak dibawa berobat
karena merasa baik-baik saja. Jika sesak,
pasien tidak bisa beraktivitas.Nyeri dada
disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluh batuk selama
1 bulan ini, berdahak, tapi pasien merasa
dahak susah keluar, dahak berwarna putih,
agak kental, batuk berdarah (-).panas (-),
penurunan BB (-), keringat dingin malam
hari (-). Px hanya minum obat batuk sirup
Vicks selama sebulan ini.
1 minggu ini pasien susah makan dan merasa
mual, hanya minum air putih. BAK normal, 2

Clue and Cue

-

Ny. R , 48th
Dyspnea
Batuk
Nausea
Riw: Asma (+)
Pmx fisik:
RR : 32x/menit
Kepala : dyspnea (+)
Paru: retraksi (+),
suara Wh +/+ rh +/+

Problem List
1. Dyspnea
2. Batuk
kronik

Initial
Diagnose
- PPOK
eksaserbasi
akut

: RINGENGGO HARUMING PUTRI

: 2013 2040 1011 124
: I-21/RSU Haji Surabaya

Diagnosa
- DL
- BGA
- Thorax foto
AP/Lateral

Planning
Terapi
Monitoring
-Bed rest
- Subyektif
-Posisi
(keluhan
setengah
pasien)
duduk
- Vital sign

-O2
masker 4
lpm
Nebulizer
Ventolyn
-Inf
RL:D5
2:1
-Inj
Ranitidin
2x1
-Inj
Antrain
3x1
-Inj
Ondanset
ron 3x1
ampul
-Sanmaag
Syrup
4x2
-Codein

Edukasi
-Bed rest
Informasi
pada keluarga
tentang
penyakit dan
prognosis
pasien.
-Makan
makanan yang
bergizi untuk
memperbaiki
nutrisi,
bila
masih
mual
makan sedikitsedikit
atau
dengan bubur
kasar

-Olahraga tiap
paginya
sehabis subuh
kira-kira 30
menit
atau
sore
hari
misal dengan
pemanasan
diluar rumah
dengan jalanjalan di depan

hari ini tidak BAB.

Selama sakit, pasien merasa badannya pegelpegel dan lemas.
RPD :
HT (-), DM (-), alergi obat (-), alergi udara
dingin dan makanan (-), TB (-), asma (+)
RPK:
Ibu asma (+), TB paru disangkal,
RPSos:
Tetangga sakit seperti ini disangkal
Teman bekerja sakit seperti ini disangkal
Pasien tidak merokok, suami merokok (+)
selama 20 thn, 5-7 batang per hari
Pmx.fisik :
- KU : tampak lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 456
- VS:
T : 130/90 mmHg
N : 98 x/m
T ax:36,9 C
RR: 32 x/m
- Kepala : a/i/c/d:-/-/-/+, pernapasan pursed
lips
- Leher:dbN (tidak ada pembesaran kelenjar)
- Thorax :
Paru:
I: bentuk dada simetris, gerak nafas
simetris, retraksi +

tab 10 mg
3x1
-Theosal
4x1
Methylpr
ednisolo
m tab
8mg 4x1

rumah
ataupun
gerakakngerakan yang
ringan seperti
gerakann
pelemasan
otot
Edukasi
pada
suami
untuk
mengurangi
rokok karena
dikhaawatirka
n
rokok
sebagai
pencetus asma
pasien
Menganjurkan
pasien
menggunakan
masker bila
keluar
ruangan atau
tempat
dengan
banyak
polutan

P:normochest
P: son +/+
A: vesikuler+/+, Rh+/+, Wh+/+
Cor:
I: iktus tidak tampak
P: iktus tidak kuat angkat
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tungggal, M (-), g (-)
- Abd :
I : flat, undistended
P: supel, nyeri epigastrium +, H/L tdk
teraba
P: timpani
A: BU + N
- Ekstr : edema (-), akral hangat (-), nyeri
tekan (-)

Ny. R , 48th
Dyspnea
Batuk
Nausea
Riw: Asma (+)
Pmx fisik:
RR : 32x/menit
Kepala : dyspnea (+)
Paru: retraksi (+),
suara Wh +/+ rh +/+

1.Dyspnea
2.Batuk kronik

Tb Paru

-BTA
-Foto Rontgen

- Bed rest
- OAT
katagori I

- Subyektif
(keluhan
pasien)
- Vital sign
- BTA
- Foto
thorax
- kepatuhan
minum obat
- efek
samping
obat

-Informasi pada
keluarga
tentang
penyakit dan
prognosis
pasien.

- Menunjuk
anggota
keluarga
untuk menjadi
PMO
(Pengawas
Menelan
Obat)
-Mengajarkan
px
tentang
etika batuk
-Perbaikan
nutrisi