Lampiran 5 Surat Keterangan Ketua Peneliti

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

- Fakultas Agama Islam - Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik - Fakultas Ekonomi - Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
- Fakultas Teknik - Fakultas Hukum - Fakultas Psikologi - Fakultas Pertanian dan Peternakan - Faultas Kedokteran
- Fakultas Ilmu Kesehatan - Direktorat Program Pasca Sarjana
Kampus I
Kampus II
Kampus III
E-mail

: Jl. Bandung No. 1 Telp.0341-551253 Fax. 0341-562124 Malang 65113

: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341-55243, 55114 (huting) Fax 0341-582060 Malang 65145
: Jl. Raya Tlogomas No. 246 Telp. 0341-464316-19 Fax. 0341-460435, 460782, 466321 Malang 65144
: webmaster@umm.ac.id
Website: www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIM

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul

..............................................................., yang diusulkan dalam PKM Penelitan tahun
anggaran 2015/2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber
dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui
Dekan FIKES

Malang, 2 Oktober 2015

Yang Menyatakan

.................................................
........................................

................................................................
NIM. ..............