UPM/PEND/BPSM/SPPP/01

Gambar
terbaru
berukuran
pasport

UPM/PPPA/UP/R/001

PEJABAT PENDAFTAR
BORANG PERMOHONAN
MENDIAMI KUARTERS UPM

A: DI ISI OLEH PEMOHON

1.

Maklumat Diri

Nama : ..............................................................................................................................
No. Kakitangan : ............................ No. Kad Pengenalan : ........................................
Jawatan : ..................................
Tempoh Perkhidmatan:.......................................
Tarikh sah jawatan:.......................
Pernah dikenakan tindakan tatatertib:
Ya
Tidak
Jabatan / Fakulti : .............................................................................................................
Gaji Hakiki : .................................
Gred Gaji : ...........................................................
No. Telefon (Pej.) : ......................
Rumah : ..................... Bimbit : ............................
Taraf Perkahwinan : ** Bujang / Berkahwin
Nama Suami / Isteri : .......................................................................................................
Pekerjaan Suami / Isteri : ................................................................................................
Alamat Majikan Suami / Isteri : .......................................................................................
Gaji Suami / Isteri : .................................
Nama dan Umur Anak : 1) ..............................................................................................
2) ..............................................................................................
3) ..............................................................................................
4) ..............................................................................................
5) ..............................................................................................

2. Maklumat Kediaman Sedia Ada

Alamat Sekarang : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
( ** Rumah Sendiri / Sewa / Menumpang )
Bayaran Sewa Bulanan (jika menyewa) : RM ....................................................
Jika rumah sendiri, sila lengkapkan maklumat berikut:
Maklumat rumah sendiri yang dibeli sama ada melalui pinjaman kerajaan atau pinjaman
bank
(a)

Melalui Pinjaman Kerajaan

Tarikh Pembelian
Harga
Alamat Rumah

: ...............................................................................
: RM ........................................................................
: ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Jarak Rumah Ke UPM: .km

Status sekarang

(b)

Disewa
didiami oleh keluarga/
kosong
dalam pembinaan,
lain-lain (Sila nyatakan:..)
Melalui Pinjaman Bank
Tarikh Pembelian
Harga
Alamat Rumah

: ...............................................................................
: RM ........................................................................
: ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Jarak Rumah Ke UPM .km

Status sekarang

3.

Disewa
didiami oleh keluarga/
kosong
dalam pembinaan,
lain-lain (Sila nyatakan:.

Maklumat Mengenai Tugas Dan Kegiatan

Senarai tugas yang dijalankan sekarang (sertakan lampiran jika ruangan

tidak mencukupi) :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jenis tugas di luar waktu kerja biasa :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Keahlian dalam Persatuan / Kesatuan dan Jabatan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
Keahlian dalam pertubuhan agama, sukan, kebudayaan dan kebajikan di luar waktu kerja
pejabat:
.
.

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya sedar sekiranya
terdapat butir-butir palsu dalam keterangan tersebut, saya tidak berhak mendapat kemudahan
tempat tinggal di Kuarters UPM.

Tandatangan Pemohon

: ..................................................

Tarikh

: ...................................................

4.

Ulasan / Sokongan Oleh Ketua Jabatan :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Tandatangan

: ....................................................................
( Ketua Jabatan )

Nama

: ......................................................................

Cop Jabatan / Fakulti

Tarikh

: .......................................................................

B. DI ISI OLEH PEJABAT PENDAFTAR

Pengesahan maklumat peribadi dan perkhidmatan pemohon

Semua maklumat di atas telah disemak dan disahkan* benar/tidak benar.
Ulasan:
..
..

Tandatangan : ..
Nama

Jawatan

Tarikh

C. DI ISI OLEH SEKRETARIAT JAWATANKUASA PERUMAHAN UNIVERSITI

Perm
Permohonan diterima pada : ................................

KelulusanJawatankuasa Perumahan Universiti: ..

Minit

Tarikh Mesyuarat

: ..

Tandatangan dan cop penerima :

Nama : .
5

Tarikh : ...