KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Doni Lukas Damari

NIM

: 11-2014-326

TandaTangan
...

Dokter Pembimbing/Penguji :dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med.

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. C

Umur

: 46 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Damaran, Kudus

No CM

: 415292

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Diantar oleh isterinya dan Os duduk di kursi roda.
II.

SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada tangga 11 Agustus 2015 pukul 12.50 WIB.
1. Keluhan utama :
Semua tangan gemetaran setelah bangun tidur sejak 3 tahun SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Tiga tahun SMRS setelah bangun tidur, Os merasa tiba-tiba semua tangan dan kakinya
gemetar. Os merasakan gemetar muncul terus-menerus di saat beraktivitas maupun
sedang istirahat. Os tidak tahu apa yang menjadi penyebabnya. Kedua tangan terkadang
1

dirasa gemetar lebih hebat dari pada kaki sehingga Os mencoba untuk menahan
tangannya untuk tidak gemetar, tetapi tidak bisa. Jika Os mau mengambil sesuatu atau
melakukan suatu gerakan yang bertujuan, tangannya akan bergetar lebih parah, misalnya
saat Os mau mengambil gelas. Os perlu bantuan suaminya setiap kali mau minum karena
Os bias menjatuhkan barang yang dipegangnya sendiri. Gemetar yang dirasakan Os akan
semakin parah ketika Os kaget dan mereda ketika Os tidur. Selama ini Os tidak
mengalami kesulitan tidur. Cara berjalan OS juga mulai berubah perlahan-lahan menjadi
lambat dan sulit seimbang. Os merasa seperti mau jatuh setiap kali berjalan karena merasa
tidak seimbang sehingga jika berjalan dalam jarak jauh Os lebih suka duduk di kursi roda.
Rasa kesemutan pada tangan dan kaki disangkal. Tidak ada sakit kepala, mual dan
muntah. Tidak ada kesulitan berbicara. Tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat jatuh,
terpeleset atau kecelakaan lainnya disangkal. Menurut suami Os, ingatan Os masih baik
dan tidak ada masalah. Os adalah seorang ibu rumah tangga. Os tidak memiliki alergi
makanan maupun obat-obatan.Os tidak memiliki keluhan seperti mudah berkeringat, rasa
berdebar-debar, rasa cepat lelah, penurunan berat badan yang bermakna, maupun keluhan
mengenai adanya benjolan di leher. Os maupun suaminya juga menyangkal adanya
riwayat penyakit stroke sebelumnya.
Os mengatakan BAB setiap 2 hari sekali dan cukup lancar.Os suka makan sayur dan
buah-buahan dan tidak suka makan jeroan, gorengan, dan daging. Os sehari-harinya tidak
mengalami kesulitan tidur.
3. Riwayat penyakit dahulu
-

OS tidak memiliki riwayat kencing manis

OS memiliki riwayat darah tinggi
OS tidak memiliki riwayat hipertiroid
OS tidak pernah mengalami trauma pada daerah kepala

4. Riwayat penyakit keluarga

-

Riwayat kencing manis dan darah tinggi tidak diketahui

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien

5. Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial

: Baik

Ekonomi : Cukup
Pribadi

: Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

III.

OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran
b. GCS

: Compos mentis
: E4 M6 V5

c. Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

d. TD

: 170/100 mmHg

e. Nadi

: 82x/menit, kuat angkat, reguler

f. Pernafasan
g. Suhu

: 18x/menit
: 36,6OC

h. TB

: 155 cm

i. BB

: 45 kg

j. Kepala

: Normosefal, mask-like face (+)

k. Mata

: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

l. Leher
m. Paru

: Pembesaran KGB dan Tiroid (-)

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

n. Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), ichtus cordis dan batas
jantung tidak diperiksa

o. Perut

: Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

p. Ekstremitas

: Edema (-), akral hangat (-)

2. Status psikikus
a. Cara berpikir

: Wajar

b. Tingkah laku

: Wajar

c. Ingatan

: Baik

3. Status neurologis
a. Kepala
- Bentuk

: Normocephali

- Nyeri tekan

: Tidak tedapat nyeri tekan

- Simetris

: Simetris

b. Leher
- Sikap

: Simetris

- Pergerakan: Agak terbatas

- Kaku kuduk

: Tidak ditemukan
3

c. Nervus kranialis
- N. I

Kanan

Kiri

Subjektif

Normosmia

Normosmia

Dengan bahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

visus > 2/60

visus > 2/60

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Sela mata

Normal

Normal

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

Nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

Exophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

Besar

3 mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Refleks cahaya

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Sikap bulbus

Normal

Normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

- N. II

- N. III

Pupil :

- N.IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)

- N.V
Membuka mulut

Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengunyah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Menggigit

Kuat dan simetris

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Simetris kanan dan kiri

- N.VI

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Normal

Normal

Diplopia

(-)

(-)
4

- N.VII

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah 2/3 anterior

Dapat dilakukan
Simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

- N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Test Schwabach
- N.IX

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Perasaan lidah belakang

Sulit dinilai

Gag refleks

Tidak dilakukan

- N.X

Kanan

Kiri

Arcus pharynx

Simetris

Uvula

Tidak deviasi

Menelan

Disfagia(-)

Bicara

Disfonia(-)

- N.XI

Kanan

Mengangkat bahu

Kiri
Tidak dilakukan

Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan
- N.XII

Dapat menahan dorongan

Kanan

Pergerakan lidah

Simetris, tidak ada deviasi

Tremor lidah
Kekuatan lidah

Kiri
Tidak ada

Dapat memberi tahanan pada pipi kanan dan kiri

Artikulasi

Tidak ada disartria

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Duduk

: sulit dinilai

Bentuk columna verterbralis

: normal

Pergerakan columna vertebralis

: sulitdinilai
5

b. Sensibilitas

c.

Taktil

: baik

Nyeri

: baik

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: baik

Refleks kulit perut

:+

Lokalisasi

2. Anggotagerak atas
a.

Motorik
Pergerakan

kanan

kiri

cogwheel phenomen (+)

cogwheel phenomen (+)

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Baik
Baik
tidak dilakukan
Baik
Baik

Baik
Baik
tidak dilakukan
Baik
Baik

kanan

kiri

++
++
-

++
++
-

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
c. Refleks
Biceps
Triceps
Tromner-hoffman

5-5-5-5

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Baik

Baik

b. Sensibilitas
Taktil

5-5-5-5

Nyeri

Baik

Baik

kanan

kiri

Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Tes lasegue

tidak di lakukan

tidak di lakukan

Tes kernig

tidak di lakukan

tidak di lakukan

c. Refleks

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

-

Cara berjalan

: Ketika

berjalan, Os membungkuk untuk

menyeimbangkan badannya, posisi kedua siku ditekuk dan jika

melangkah jaraknya hanya pendek-pendek. Seluruh badan gemetaran.
Untuk memulai berjalan seperti agak sulit dan ketika disuruh berhenti
agak sulit menghentikan gerakannya
-

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (+)

Rebound phenomenon: sulit dinilai

Dismetria

: tidak terlalu jelas

Tes Tambahan
d.

Myersons sign
Pull Test

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal
-

Tremor

: resting tremor (+), pill-rolling tremor (+)

Miokloni

: (-)

Khorea

: (-)

e.

Alat vegetatif
-

Miksi

: berfungsi baik

Defekasi

: berfungsi baik

IV.

RINGKASAN
Subjektif :
Perempuanusia

60tahundatangkepolikliniksarafdengankeluhanutamatremor

padaseluruhekstremitasatasdanbawahsejak3

tahun

munculsaatpasienberaktivitasmaupunberistirahat

SMRS.
(resting

Tremor
tremor).

JaritanganOsterdapatpill-rolling

tremor

sehinggaOsharusmemintabantuansuaminyauntukmengambilkansesuatu.

Tremor

bertambahparahjikaOskagetdanmeredaketikaOstidur.
berjalanOsjugatidakseimbang

(postural

Gaya
imbalance)

danlambatsertaragujikamaumelangkah (bradikinesiadanataksia).
Objektif :
Status presens
a.

Kesadaran

: Compos mentis

b.

GCS

: E4 M6 V5

c.

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

d.

TD

: 100/70 mmHg

e.

Nadi

: 80x/menit

f.

Pernafasan

: 24x/menit

g.

Suhu

: 36,6OC

h.

Pain scale

:3

i.

Ekspresiwajah : mask-like face

Anggota gerak atas:
-

cogwheel phenomen pada lengan kiri

Gerakan abnormal:
-

pill-rolling tremor pada tangan kanan dan kiri

resting tremor

Koordinasi, gait, dan keseimbangan :

V.

Bradikinesia
Postural imbalance
Ataksia
DIAGNOSIS

Diagnosis klinik :
- mask-like face
8

resting tremor
pill-rolling tremor
cogwheel phenomenon
ataksia
bradikinesia
gangguan sikap postural

Sindrom Parkinson

Diagnosis topik

: Substansianigra pars kompakta di ganglia basalis

Diagnosis etiologik

:Stroke non hemoragik

Diagnosis Banding:

: Wilson disease

VI.

RENCANA AWAL
Masalah
Os dating dengan keluhan kedua tangan gemetaran.
Assesment
Sindrom Parkinson
Penatalaksanaan
Non medikamentosa

Fisioterapi 3-6 kali seminggu

Medikamentosa
- Triheksiphenidil tab. 2 mg No.XX, 2-2-2
- Pramipexole Hydrochloride tab. 0,25 mg No.XX, 1-1-1
- Bromocriptine tab. 2,5 mg No. XX, 1-1-1
Edukasi
-

Menjelaskan tentang penyakit Parkinson secara singkat kepada pasien

Motivasi fisioterapi secara teratur
Menjelaskan jika pasien beresiko jatuh, sehingga perlu suasana yang aman di rumah,
seperti jangan menggunakan karpet-karpet untuk alas karena dapat terlipat dan
menyandung, kemudian berikan pegangan besi pada kamar mandi supaya tidak

terpeleset
Meminta pasien membuat diary untuk mengontrol fenomen on-off
Menjelaskan pilihan lain apabila pengobatan medikamentosa tidak berhasil seperti
pallidotomia tau deep brain stimulation

VII.

PROGNOSIS
9

Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

10