Professional Documents
Culture Documents
Tanda Tangan
: 112014320
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. E.NC
Tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Janda
Pekerjaan
: swasta
Agama
: Kristen
Pendidikan
Alamat
: SLTA
: Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec.
Mejobo
Tanggal pemeriksaan
Tanggal masuk
: 12 Agustus 2015
No RM
: 012709
1
II.
: baik
Ekonomi
: cukup
Pribadi
Jantung
Paru
Perut
Ekstremitas
2. Aspek Kejiwaan
Proses pikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
: compos mentis
: 15 E4 M6 V5
: tampak sakit ringan
: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36,50 C
: normocephal
: pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+
CA -/-, SI -/: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/: BU (+) normal, supel
: akral hangat (+), edema (-)
: Realistik
: Eutmik
: Baik
: Baik
: Baik
3. Status Neurologikus
A. Kepala
3
i. Bentuk
: normocephali
: (-)
iii. Simetris
: (+)
B. Leher
i. Sikap
: simetris
ii. Pergerakan
: tidak terbatas
: (-)
C. Nervus cranialis
i. N. Olfaktorius (N.I)
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
Normal
Normal
Lapangan penglihatan
Normal
Normal
Test ishihara
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Fundus okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Sela mata
Normal
Normal
Pergerakan bulbus
baik
baik
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Nistagmus
tidak ada
tidak ada
Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
Pupil Besar
3mm
3 mm
Bentuk
bulat
bulat
(+)
(+)
Refleks konsensual
(+)
(+)
Diplopia
tidak ada
tidak ada
Subjektif
Kiri
normal
normal
normal
normal
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Diplopia
(-)
(-)
v. N.Trigeminus (N.V)
Kanan
Kiri
Membuka mulut
Normal
Normal
Mengunyah
Normal
Normal
Menggigit
Normal
Normal
Refleks kornea
Normal
Normal
Sensibilitas
vi. N. Abdusen (N.VI)
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
normal
normal
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Simetris
Menutup mata
Dapat dilakukan
Memperlihatkan gigi
Simetris
Bersiul
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)
Detik arloji
Tidak dilakukan
Suara berisik
Dapat mendengar
Weber
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang
Tidak dilakukan
Gag refleks
Tidak dilakukan
x. N. Vagus (N.X)
Uvula
Deviasi (-)
Menelan
Normal
Fonasi
Normal
Kanan
Kiri
Mengangkat bahu
Simetris
Menoleh ke kanan-kiri
Pergerakan lidah
Normal
Tremor lidah
Tidak ada
Artikulasi
Normal
Respirasi
ii.
dan dinamis
Duduk
iii.
iv.
dan dinamis
Bentuk columna vertebralis
: Dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis : Dalam batas normal
b. Sensibilitas
c.
Taktil
:baik
Nyeri
: baik
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi
: tidak dilakukan
Lokalisasi
: baik
Refleks
Refleks kulit perut atas
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
Motorik
kanan
kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
normotonus
5-5-5-5
normotonus
6
Atrofi
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
baik
baik
c. Refleks Fisiologis
baik
baik
tidak dilakukan
tidak dilakukan
baik
kanan
kiri
Biceps
++
++
Triceps
++
++
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Tromner-Hoffman
Sensibilitas
kanan
kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
normal
normal
Atrofi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
Taktil
baik
baik
Nyeri
baik
baik
b. Sensibilitas
5-5-5-5
Thermi
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Tidak dilakukan
Lokalisasi
Baik
c. Refleks Fisiologis
kanan
kiri
7
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Schaefer
Oppenheim
Brudzinsky
Tes lasegue
> 70o
> 70o
Tes kernig
> 135o
> 135o
Refleks Patologis
Cara berjalan
: Baik
Tes Romberg
: tidak dinilai
Disdiadokokinesia
: tidak dinilai
Ataksia
: tidak dinilai
Rebound Phenomenon
: tidak dinilai
Dismetria
: tidak dinilai
d.
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: tidak ada
Miokloni
: tidak ada
Khorea
: tidak ada
e.
Alat vegetatif
Miksi
: baik
8
IV.
Defekasi
: baik
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Test Valsalva
Test Lhermitte
Kesan :
-
V.
RINGKASAN
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama
punggung sebelah kiri terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari bahu ke
lengan maupun pergelangan tangan kiri. Nyeri yang dirasakan seperti tersetrum kadang terasa
kesemutan. 2 hari SMRS rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan
maupun pergelangan tangan kiri hingga jari jari tangan kiri sehingga pasien tidak berani
melakukan pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu yaitu trauma kepala dan leher tidak ada, hipertensi (-), asma (-),
riwaya sakit jantung (-), riwayat kencing manis (-), riwayat stroke (-). Riwayat penyakit
keluarga tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien. Sosial baik,
ekonomi cukup, tidak ada gangguan kepribadian.
9
Data Obyektif
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TTV
: Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,
VI.
(dermatom C4-C8).
valsalva (+), Lhermitte (+)
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik
: Servikal sindrom
Parestesi sinistra sesuai dermatom C4-C8
Brakialgia
b. Diagnosis Topik
a. Diagnosis Etiologik
VII.
RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :
- Meloxicam 2x 15 mg
- Methycobalamin 2x 500 mg
Non medikamentosa :
- Fisioterapi
- Kompres dengan air hangat
Edukasi :
-
VIII.
membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan
kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.
mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
10
11