Professional Documents
Culture Documents
I.
Nama
: Carennia Paramita
NIM
: 11.2014.133
Dokter penguji
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Alamat
: Kudus
No CM
: 119046
SUBJEKTIF
Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Juli 2015 pukul 12.00 WIB.
1. Keluhan utama :
Susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Os mengatakan dirinya susah BAK sejak 5 bulan SMRS, yaitu setelah Os menjalani
operasi prostat. Setelah operasi Os hanya bisa BAK jika dirinya berada dalam posisi
duduk dan harus menunggu selama 5 menit baru keluar air seninya. Jika dalam posisi
berdiri Os justru tidak bisa BAK. Os merasa BAK tidak puas dan tiap 15-30 menit
rasanya ingin berkemih. Setiap berkemih Os merasa kemeng di daerah kemaluan. Rasa
kemeng tidak menjalar. Kemeng tidak disertai kesemutan. Pancaran air seni tidak deras
1
dan tidak ada darah pada air seninya. Tidak ada rasa panas, baal, atau mati rasa pada
kedua tungkai. Bengkak, kemerahan dan nyeri sendi disangkal. Kaku gerak dan kaku otot
juga disangkal. Os mengatakan dirinya sulit BAB tetapi Os tidak merasakan adanya baal
atau rasa tebal di bagian bokong.
Os tidak memiliki keluhan lain seperti pusing, sakit kepala, mual, muntah. Os setiap
hari memiliki kebiasaan minum air putih dan makan sayur-sayuran. Os tidak suka makan
daging maupun jeroan. Os tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat. Os tidak ada
riwayat merokok maupun minum alkohol.
3. Riwayat penyakit dahulu
Os pernah operasi prostat 5 bulan SMRS. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing
manis, asam urat dan kolesterol.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan seperti Os.
5. Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial
: Baik
OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran
b. GCS
: Compos mentis
: E4 M6 V5
c. Keadaan umum
d. TD
: 140/90 mmHg
e. Nadi
f. Pernafasan
g. Suhu
: 84x/menit
: 28x/menit
: 36,6OC
h. TB
: 159 cm
i. BB
: 50 kg
j. Kepala
: Normosefal
k. Mata
l. Leher
m. Paru
n. Jantung
o. Perut
p. Ekstremitas
2. Status psikikus
a. Cara berpikir
: Wajar
b. Tingkah laku
: Wajar
c. Ingatan
: Baik
3. Status neurologis
a. Kepala
- Bentuk
: Normocephali
- Nyeri tekan
- Simetris
: Simetris
b. Leher
- Sikap
: Simetris
: Tidak ditemukan
c. Nervus kranialis
- N. I
Kanan
Kiri
Subjektif
Normosmia
Normosmia
Dengan bahan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan
Normal
Normal
Test ishihara
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Fundus okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Sela mata
Normal
Normal
Pergerakan bulbus
Normal
Normal
Strabismus
Tidak ada
Tidak ada
Nistagmus
Tidak ada
Tidak ada
- N. II
- N. III
Exophtalmus
Tidak ada
Tidak ada
Besar
3 mm
3 mm
Bentuk
bulat
bulat
Refleks cahaya
(+)
(+)
Refleks konsensual
(+)
(+)
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Sikap bulbus
Normal
Normal
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Pupil :
- N.IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)
- N.V
Membuka mulut
Mengunyah
Tidak dilakukan
Menggigit
Tidak dilakukan
Refleks kornea
Tidak dilakukan
Sensibilitas
- N.VI
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
- N.VII
Mengerutkan dahi
Simetris
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah 2/3 anterior
Simetris
Simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
- N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Test Schwabach
- N.IX
Kanan
Kiri
Dapat mendengar
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dapat mendengar
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Sulit dinilai
Gag refleks
Baik
- N.X
Kanan
Kiri
4
Arcus pharynx
Simetris
Uvula
Tidak deviasi
Menelan
Disfagia (-)
Bicara
Disfonia (-)
- N.XI
Kanan
Mengangkat bahu
Kiri
Normal
Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan
- N.XII
Normal
Kanan
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Kekuatan lidah
Kiri
Tidak ada
Artikulasi
: baik
Nyeri
: baik
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi
: baik
Motorik
kanan
kiri
Pergerakan
Bebas
Bebas
Kekuatan
5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus
Normotonus
Normotonus
Trofi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
+2
Baik
tidak dilakukan
Baik
+2
Baik
tidak dilakukan
Baik
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
Baik
Baik
kanan
kiri
Biceps
++
++
Triceps
Tromner-hoffman
++
-
++
-
kanan
kiri
Pergerakan
Bebas
Bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
Normotonus
Normotonus
Trofi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
Taktil
+2
+2
Nyeri
Baik
Baik
kanan
kiri
Patella
++
++
Achilles
(-)
Babinski
(-)
(-)
Chaddock
(-)
(-)
c. Refleks
b. Sensibilitas
c. Refleks
5-5-5-5
Cara berjalan
: Sulit dinilai
Tes Romberg
: Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia
: (-)
Ataksia
: (-)
Dismetria
d.
: (-)
Gerakan-gerakan abnormal
-
Tremor
: (-)
Miokloni
: (-)
6
IV.
Khorea
: (-)
RINGKASAN
Subjektif :
Pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan utama
susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS. Os memiliki riwayat operasi prostat 5 bulan
SMRS. Sejak saat itu Os harus BAK dalam posisi duduk agar air seninya bisa keluar.
Jika dalam posisi berdiri, Os tidak dapat BAK. Setelah BAK Os masih merasa kurang
lampias. Os merasa kemeng di daerah kemaluan, rasa kemeng tidak menjalar.
Objektif :
Status presens
a.
Kesadaran
: Compos mentis
b.
GCS
: E4 M6 V5
c.
d.
TD
: 140/90 mmHg
e.
Nadi
: 84x/menit
f.
Pernafasan
: 28x/menit
g.
Suhu
: 36,6OC
h.
TB
: 159 cm
i.
BB
: 50 kg
Status neurologis
a. Nervus cranialis dalam batas normal
b. Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555
c. Sensibilitas
++
++
++
++
++ ++
++ ++
f. Refleks
kanan
kiri
Patella
++
++
Achilles
(-)
+
7
V.
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik
Diagnosis topik
: conus medullaris
Diagnosis etiologik
Diagnosis Banding:
- AIDP (Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy)
- Tumor medulla spinalis
- Multiple sklerosis
VI.
RENCANA AWAL
Masalah
Os datang dengan keluhan susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS.
Assesment
Suspek Conus Cauda Syndrome
Diagnosis (Pemeriksaan Tambahan)
1.
2.
3.
4.
Pasien diedukasi juga mengenai diet harus cukup kalori dan protein
Pasien melakukan latihan-latihan seperti latihan berjalan dan bergerak untuk melatih
koordinasi motorik
Pemasangan kateterisasi urin dapat berguna untuk melatih kontrol berkemih
8
VII.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam