Professional Documents
Culture Documents
Tanda Tangan
: 11-2014-133...
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. K
Umur
: 75 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Kutuk, Kudus
No CM
: 415285
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan, dituntun oleh keluarga / dengan kursi roda
Diantar oleh keluarga : ya/tidak
II.
SUBJEKTIF
Auto dan allo anamnesis, tanggal 30 Juni 2015 pk10.00 WIB.
1. Keluhan utama: Lemas mendadak tangan kiri dan kaki kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Satu hari SMRS Os mendadak merasa lemas tangan kiri dan kaki kirinya saat sedang
duduk-duduk dan mengobrol bersama keluarganya. Os berusaha mengatakan kepada
keluarga di sekitarnya bahwa kepalanya di bagian belakang dirasa sangat nyeri. Nyeri
tersebut dirasakan berdenyut, sangat hebat, dan munculnya juga mendadak sebelum Os
1
lemas. Osjuga tiba-tiba muntah yang menyemburtanpa didahului rasa mual sebelumnya.
Isi muntahan tersebut adalah makanan, tidak ada darah. Setelah itu Os bicaranya agak
pelo. Os tidak mampu duduk sendiri sehinggaOs langsung dipapah 2 anaknya yang lakilaki menuju IGD RS Mardi Rahayu.Saat dan setelah lemas, anak Os mengatakan Os
tidak mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Os memang lebih banyak menutup
matanya saat dalam perjalanan menuju rumah sakit tetapi Os masih dapat berkomunikasi
dengan keluarga walaupun kurang jelas.
Sepuluh bulan SMRS, istri Os meninggal yang tidak diceritakan sebabnya oleh
keluarga. Sejak saat itu, Os menjadi sulit tidur dan sehari hanya bisa tidur 4-5 jam. Os
tidak pernah meminum obat-obatan untuk membantunya lebih mudah tidur.
Os memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak diketahui sejak kapan
sehinggaOs juga tidak rutin minum obat darah tinggi.Os tidak memiliki riwayat kencing
manis. Di keluarga Os, ayah dan ibu Os tidak diketahui apakah memiliki riwayat kencing
manis atau tidak karena keduanya sudah meninggal.
Rasa kesemutan pada tangan dan kaki disangkal. Riwayat demam, jatuh, terpeleset
atau kecelakaan lainnya disangkal. Riwayat trauma pada kepala disangkal. Menurut anak
Os, ingatan Os masih baik dan tidak ada masalah. Os bekerja sebagai seorang petani dan
telah memiliki 3 orang anak. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan Os
ditanggung oleh anak-anaknya. Os tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
Os tidak merokok, tidak minum minuman keras maupun kopi. Sehari-harinya Os juga
lebih suka makan sayur dan menghindari makanan bersantan, daging-dagingan, dan
jeroan.Os tidak ada keluhan kesulitan menelan. Os tidak ada masalah dalam BAB
maupun BAK. Os bisa BAB setiap 2 hari sekali.
3. Riwayat penyakit keluarga
Hanya OS sendiri yang mengalami penyakit seperti ini di dalam keluarga.
4. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-)
5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Sosial
: baik
Ekonomi : cukup
Pribadi
III.
OBJEKTIF
1. Status presens
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
TD
: 170/100 mmHg
Nadi
: 64 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu
: 36,50C
TB
: 143 cm
BB
: 40 kg
IMT
: 19,56
Leher
Paru
Jantung
Perut
2. Status psikikus
Cara berpikir
: wajar
Perasaan hati
: wajar
Tingkah laku
: baik
Ingatan
: baik
Kecerdasan
3. Status neurologis
Kepala
i. Bentuk
: normocephali
: (-)
3
iii. Simetris
: (+)
Leher
i. Sikap
: simetris
ii. Pergerakan
: agak terbatas
Nervus kranialis
i. N. Olfaktorius (N.I)
Subjektif
Kanan
Kiri
baik
baik
Dengan bahan
ii. N. Optikus (N.II)
tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Tajam penglihatan
visus >2/60
visus >2/60
Lapangan penglihatan
normal
normal
Test ishihara
Tidak dilakukan
Tidak
dilakukanFundus okuli
tidak
dilakukan
tidak dilakukan
iii. N. Okulomotorius (NIII)
Kanan
Kiri
Sela mata
normal
normal
Pergerakan bulbus
baik
baik
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Nistagmus
tidak ada
tidak ada
Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
Pupil Besar
3mm
3 mm
bulat
bulat
(+)
(+)
Refleks konsensual
(+)
(+)
Diplopia
tidak ada
tidak ada
Bentuk
Kiri
normal
normal
(ke bawah-keluar)
4
Sikap bulbus
normal
normal
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
v. N.Trigeminus (N.V)
Membuka mulut
Simetris,
tertinggalMengunyah
tidak
ada
bagian
Tidak dilakukan
yang
Tidak
dilakukan
Menggigit
Refleks kornea
Tidak dilakukan
Sensibilitas
Kanan
Kiri
normal
normal
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Simetris
Menutup mata
Dapat dilakukan
Memperlihatkan gigi
Simetris
Bersiul
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)
Kanan
Kiri
Detik arloji
Tidak dilakukan
Suara berisik
Dapat mendengar
Weber
Tidak dilakukan
Rinne
Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Sulit dinilai
Gag refleks
Tidak dilakukan
x. N. Vagus (N.X)
Kanan
Kiri
Arcus pharynx
Simetris
Bicara
Disartria (+)
5
Menelan
Disfagia (-)
Kanan
Mengangkat bahu
Kiri
Tidak dilakukan
Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan
xii. N. Hipoglossus (N.XII)
Kiri
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Tidak ada
Artikulasi
Disartria (+)
b. Sensibilitas
c.
Taktil
:baik
Nyeri
: baik
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi
: baik
Lokalisasi
:baik
Refleks
Refleks kulit perut atas
:tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
a.
Motorik
kanan
kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
normotonus
normotonus
Atrofi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
c. Refleks
baik
baik
2-2-2-2
menurun
menurun
tidak dilakukan
tidak dilakukan
-
baik
kanan
kiri
Biceps
++
Triceps
++
Tromner-Hoffman
kanan
kiri
Pergerakan
bebas
bebas
Kekuatan
5-5-5-5
Tonus
normal
normal
Atrofi
Normotrofi
Normotrofi
kanan
kiri
Taktil
baik
menurun
Nyeri
baik
menurun
b. Sensibilitas
2-2-2-2
Thermi
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Tidak dilakukan
Lokalisasi
c. Refleks
Tidak dilakukan
kanan
kiri
Patella
++
Achilles
++
Babinski
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Schaefer
Oppenheim
Brudzinsky
positif
Tes lasegue
> 70o
> 70o
Tes kernig
> 135o
> 135o
Cara berjalan
: tidak dinilai
Tes Romberg
: tidak dinilai
Disdiadokokinesia
: tidak dinilai
Ataksia
: tidak dinilai
Dismetria
d.
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: tidak ada
Miokloni
: tidak ada
Khorea
: tidak ada
e.
IV.
: tidak dinilai
Alat vegetatif
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pada tanggal 30 Juni 2015 pk 07.02 WIB
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Eosinofil
Hasil
12.6
10.73
8.20
Satuan
g/Dl
10^3/Ul
%
Interpretasi
L
H
8
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
0.30
79.00
7.10
3.90
79
33
41
30.40
263
3.8
22.2
49.5
7.2
9
16
%
%
%
%
Fl
pg
g/dl
%
10^3/Ul
10^6/Ul
%
Fl
Fl
Mm/jam
Mm/jam
H
L
L
H
L
L
H
KIMIA
Pemeriksaan
HDL Direct
Gula Darah Sewaktu
Kolesterol Total
LDL Direct
Trigliserid
Ureum
Kreatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Gamma GT
Protein Total
Albumin
Globulin
Natrium
Kalium
Calcium
Hasil
45
123
178
116
89
33.0
0.90
5.4
44
53
200
6.8
3.80
3.00
148.6
3.61
9.7
Satuan
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
Mmol/L
Mmol/L
Ml/dL
Interpretasi
H
H
H
H
H
Edema serebri hemisfer kanan dan atrofi serebri senile parenkim hemisfer
serebri kiri
ICH dengan edema perifokal di temporal kanan (nucleus lentiformis capsula
V.
RINGKASAN
Subjektif :
Seorang laki-laki 75 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan
mendadakhemiparesis sinistra sejak 1 hari SMRS didahului sefalgia. Terdapat disartria dan
muntah proyektil. Kejang (-), kesemutan pada ekstremitas (-), penurunan kesadaran (-),
riwayat trauma (-), DM (-), HT (+).
Objektif :
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
Tekanan darah
: 170/100 mmHg
Nadi
: 64kali/menit
Pernapasan
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,5 C
Pain scale
:6
Status neurologis
a. Kaku kuduk (+)
b. Parese nervus IX dan XII dextra lidah deviasi ke kanan, disartria (+)
c. Kekuatan motorik anggota gerak
5555 2222
5555 2222
d. Hemiparesis sinistra flaksid
e. Hemihipestesia sinistra
10
VI.
DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinik I
:
- Sefalgia
- Muntah proyektil
- Hemiparesis sinistra flaksid
- Hemihipestesia sinistra
- Parese N.IX dan XII
- Kaku kuduk
- Peningkatan tekanan intra kranial
Diagnosis topis
Diagnosis etiologik
2. Diagnosis klinik II
VII.
RENCANA AWAL
1. Masalah
: tangan dan kaki kirimendadak lemas sejak 1 hari SMRS
Assesment : stroke hemoragik
Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan):
Objektif:
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan X-foto thoraks posisi AP
- Pemeriksaan CT Scan Brain Non Kontras
- Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit (K+, Na+, Ca2+), Glukosa Darah
Sewaktu, fungsi hati, profil lipid
2. Masalah
: tekanan darah 170/100 mmHg
Assesment : hipertensi grade II
Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan):
Objektif:
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan X-foto thoraks posisi AP
Terapi:
Non Medikamentosa
- O2 canul 3 L/menit
- Bedrest total dengan elevasi kepala 30
Medikamentosa
-
Phenitoin 2x100 mg
Candesartan 1x8 mg
Amlodipin 1x5 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
11
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asering20 tetes per menit
Manitol 250 cc
Asam tranexamat 4x1g
Mecobalamin 2x1 amp
Furosemide amp
Ranitidin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip
Prognosis:
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam
FOLLOW-UP
Hari Pertama, Tanggal 1 Juli2015, Jam 05.30 WIB
S: kepala bagian belakang nyeri sekali
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran
TD
:160/100mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 37.50C
Pain scale
:6
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
-
Refleks patologis: -
Sensorik
: Hemihipestesia sinistra
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
12
Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Phenitoin 2x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 4x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip
Paracetamol 3x1g
TD
:160/100mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:6
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
13
Refleks Fisiologis:
-
Refleks patologis: : -
Sensorik
: Hemihipestesia sinistra
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 2x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 4x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:130/80mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:5
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
- - Refleks patologis: : -
Sensorik
: Hemihipestesia sinistra
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 1x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:160/80mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:5
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
: tangan dan kaki kiri sudah mulai bisa merasa jika dicubit
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 1x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
16
TD
:160/90mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:4
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Clopidogrel 2x75 mg
Amlodipin 1x5 mg
17
Candesartan 1x8 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:170/100mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:4
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
: baik
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Amlodipin 1x5 mg
Amiodaron 2x1
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Candesartan 1x8 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:180/100mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:3
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
+ + +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
: baik
A: Diagnosis Klinik :
-
Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
19
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:170/90mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:2
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
: Baik
A: Diagnosis Klinik :
-
Kaku kuduk
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip
TD
:150/90mmHg
Nadi
RR
Suhu
: 36,40C
Pain scale
:2
Dada
Kaku kuduk
: (+)
Motorik:
5555
2222
55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky
Sensorik
: baik
A: Diagnosis Klinik :
-
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologik
P:
Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip
Ranitidine 2x1
22