Nama

NIM

:
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
1. Nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. Alamat
6. Tanggal dan Jam Masuk RS
7. No. Rekam Medis

:
:
:
:
:
:
:

B. Anamnesa
1. Keluhan Utama
2. Keluhan Tambahan

:
:

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

6. Riwayat Pengobatan

.
1

7. Riwayat Alergi

8. Riwayat Psikosoial

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Status Gizi
a. BB Sebelum Sakit
b. BB Setelah Sakit
c. Tinggi Badan
d. IMT
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Nadi
:
c. Respiratory Rate :
d. Suhu
:

3. Status Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. Hidung
d. Telinga
e. Mulut
f. Leher

:
:
:
:
:
:

4. Thorax Paru-paru
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi

:
:
:
:

5. Jantung
a. Inspeksi
:
b. Palpasi
:
c. Perkusi
- Batas Atas
- Batas Kanan

:
:
:
:
:
:
:

:
:
2

- Batas Kiri
d. Auskultasi
:
6. Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Asites
e. Palpasi

:
:
:
:
:

7. Extremitas Atas dan bawah

a. Akral
:
b. CRT < 2 dtk
:
c. Edema
:
d. Clubbing finger :

D. Resume

E. Differential Diagnosis

F. Diagnosis Kerja

G. Daftar Masalah

Laboraturium
Nama Pasien

Umur

Tanggal Pemeriksaan :
No Rekam Medis
Tanggal

Jam

:
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal