Hiperosmolar hiperglikemik negara (HHS) merupakan komplikasi dari diabetes

mellitus (terutama tipe 2) di mana gula darah tinggimenyebabkan

parah dehidrasi, peningkatan osmolaritas (konsentrasi relatif zat terlarut) dan risiko tinggi
komplikasi, koma dan kematian. Hal ini didiagnosis dengan tes darah. Hal ini terkait dengan diabetic
ketoacidosis (DKA), komplikasi lain dari diabetes lebih sering (tapi tidak eksklusif) ditemui pada
orang dengan diabetes tipe 1; mereka dibedakan dengan pengukuran badan keton,molekul organik
yang pengemudi yang mendasari untuk DKA tapi biasanya tidak terdeteksi di HHS.
Pengobatan HHS terdiri dari koreksi dari dehidrasi dengan cairan intravena, pengurangan kadar
gula darah dengan insulin, dan pengelolaan kondisi yang mendasari apapun yang mungkin telah
diendapkan penyakit, seperti infeksi akut.
Nama yang lebih tua untuk HHS yang hiperosmolar non-ketotik koma (Honk), nonketotic
hiperosmolar koma, sindrom nonketotic hiperosmolar hiperglikemik (HHNS, disukai
oleh American Association Diabetes). [1]

Tanda dan gejala [sunting]

Menurut pernyataan konsensus yang diterbitkan oleh American Diabetes Association, fitur diagnostik
dari HHS mungkin termasuk yang berikut: [2] [3]

Kadar glukosa plasma> 600 mg / dL (> 30 mmol / L)

Osmolalitas serum> 320 mOsm / kg

Dehidrasi yang mendalam, hingga rata-rata 9L (dan haus karena itu besar (polidipsia))

PH serum> 7,30

Bikarbonat> 15 mEq / L

Ketonuria kecil (~ + pada dipstick) dan absen ke rendah ketonemia (<3 mmol / L)

Beberapa perubahan dalam kesadaran

Selain itu juga dapat menyebabkan:

Tanda-tanda neurologis termasuk tanda-tanda fokal seperti gangguan sensorik atau motorik
atau kejang fokal atau kelainan motorik, termasuk keadaan normal, refleks tertekan, tremor atau
fasikulasi.

Hiperviskositas dan peningkatan risiko pembentukan bekuan darah

Diagnosis [sunting]
Diagnosis diferensial utama adalah diabetic ketoacidosis (DKA). Berbeda dengan DKA, kadar
glukosa serum di HHS yang sangat tinggi, biasanya lebih besar dari 40-50 mmol / L, tapi asidosis
metabolik anion-gap tidak ada atau ringan. Perubahan status mental juga lebih sering terjadi pada
HHS dari DKA. Meskipun secara tradisional DKA telah dikaitkan dengan Diabetes Tipe I, sedangkan
HHS telah dikaitkan dengan Type II, HHS dapat dilihat pada pasien dari kedua jenis. HHS juga
cenderung memiliki dominan tua.
Pencitraan tengkorak tidak digunakan untuk diagnosis kondisi ini. Namun, jika MRI dilakukan, hal itu
mungkin menunjukkan kortikal dibatasi difusi dengan karakteristik yang tidak biasa reversibel T2
hypointensity di materi putih subkortikal.

[4]

Patofisiologi [sunting]
Koma nonketotic biasanya dipicu oleh infeksi,

[5]

infark miokard, stroke yang atau penyakit akut

lain. Kekurangan insulin relatif mengarah ke serum glukosa yang biasanya lebih tinggi dari 33
mmol / l (600 mg / dl), dan serum yang dihasilkan osmolaritas yang lebih besar dari 320 mOsm. Hal
ini menyebabkan buang air kecil yang berlebihan (lebih khusus merupakan diuresis osmotik), yang,
pada gilirannya, menyebabkan penurunan volume dan hemokonsentrasi yang menyebabkan
peningkatan lebih lanjut dalam tingkat glukosa darah. Ketosis absen karena adanya
beberapa insulin menghambat hormon-sensitif lipase dimediasi lemak kerusakan jaringan.

Manajemen [sunting]
Cairan intravena [sunting]
Pengobatan HHS dimulai dengan membangun kembali perfusi jaringan menggunakan cairan
infus. Orang dengan HHS dapat mengalami dehidrasi dengan 8 sampai 12 liter.Upaya untuk
memperbaiki ini biasanya berlangsung selama 24 jam dengan tingkat awal salin normal sering di
kisaran 1 L / jam untuk beberapa jam pertama. [6]

Elektrolit pengganti [sunting]

Defisit kalium yang parah sering terjadi di HHS. Mereka biasanya berkisar sekitar 350 mEq dalam
70 kg orang. Hal ini umumnya diganti pada tingkat 10 mEq per jam selama ada output urin.

[7]

Insulin [sunting]
Insulin diberikan untuk mengurangi konsentrasi glukosa darah; Namun, karena juga menyebabkan
pergerakan kalium ke dalam sel, kadar kalium serum harus cukup tinggi atau berbahaya rendah

kalium darah tingkat mungkin terjadi. Setelah kadar kalium telah diverifikasi untuk menjadi lebih
besar dari 3,3 mEq / l, maka infus insulin 0,1 unit / kg dimulai. [8]

Bagaimana Membedakan Pasien HHS dengan DKA?

Gejala klinis HHS tidak mudah dibedakan dengan DKA, namun ada beberapa kata
kunci yang bisa dijadikan clue:
1.

Lansia, pasien HHS sebagian besar berusia > 60 tahun, beberapa di usia muda
dan belum pernah ditemukan pada anak-anak.

2.

Riwayat DM (-), hampir 50% pasien HHS belum terdiagnosis DM

sebelumnya atau jika pun sudah terdiagnosis biasanya mereka belum menggunakan
terapi insulin rutin.

3.

Riwayat Penyakit Ginjal (+) atau Jantung (+), 85% pasien HHS memiliki
riwayat penyakit lain: Mayoritas Gagal Ginjal Kronik dan Penyakit Jantung
Koroner. Beberapa kasus yang pernah dilaporkan: penyakit Cushing, tirotoksikosis
dan akromegali.

4.

Riwayat Pemakaian Diuretik (+). HHS sering disebabkan oleh beberapa

pemakaian obat diuretik seperti: furosemid, tiazid dan manitol. Beberapa obat lain
yang dapat menyebabkan HHS adalah: digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin,
hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol.

Terapi HHS

Prinsip penatalaksanaan HHS hampir sama dengan DKA, hanya cairan yang
digunakan bukan cairan istonis, melainkan hipotonis. Monitoring glukosa juga harus
lebih disiplin, begitu juga dengan pemberian insulin.
Prinsip terapi HHS adalah:
1.

Rehidrasi Intravena Agresif

2.

Penggantian elektrolit

3.

Insulin Intravena

4.

Manajemen komplikasi dan komorbid

5.

Pencegahan

Terapi Cairan
Defisit cairan pada pasien HHS berkisar 100-200 mL/kgBB (rata-rata butuh 9L).
Hati-hati terhadap komplikasi edema cerebri dan overload cairan. Pada pasien yang
mengalami syok hipovolemik, pertimbangkan penggunaan plasma expanders. Jika
mengalami syok kardiogenik, jangan lupa melakukan monitor hemodinamik ketat.

Elektrolit
Target konsentrasi kalium adalah 4.0-5.0 mEq/L. Jika kadar kalium < 3.3 mEq/L
maka pemberian insulin dapat ditunda. Jika kadar kalium 3.3-5.0 mEq/L, maka
kombinasi kalium klorida: kalium fosfat (2:1) dapat diberikan dengan dosis 20-30
mEq setiap liter cairan intravena yang diberikan. Jika kadar kalium > 5.0 mEq/L,
maka kadar kalium harus diturunkan hingga dibawah 5.0 mEq/L dengan monitoring
setiap 2 jam.

Insulin

Powered By CapricornusPastikan cairan telah diberikan secara adekuat sebelum

memulai memberikan insulin. Inuslin inisiasi diberikan dengan bolus 0.15 U/kgBB
secara IV, diikuti dengan drip 0.1 U/kgBB per jam, dengan target glukosa 250-300
mg/dL. Laju penurunan glukosa darah diharapkan 50-70 mg/dL setiap jam, jika
belum mencapai angka tersebut maka dosis insulin dapat ditingkatkan. Jika kadar
gula darah sudah mencapai < 300 mg/dL, insulin tetap diberikan dengan diturunkan
dosis secara perlahan (sliding scale). Targetnya adalah kesadaran pasien yang
membaik dan osmolaritas serum yang teresolusi.
Antibiotik dapat diberikan jika ada kecurigaan infeksi sebagai pencetus, mengingat
infeksi adalah 57% penyebab HHS. Pengendalian berbagai faktor pencetus penting
untuk dilakukan. Jangan lupa juga untuk senantiasa waspada pada komplikasi terapi:
oklusi vaskular, infark miokard, Disseminater Intravascular
Coagulation (DIC), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan edema
cerebri.

Hiperosmolar negara hyperglycaemic (HHS) terjadi pada orang dengan diabetes tipe 2.Kadar
glukosa darah tinggi sangat (sering lebih dari 40 mmol / L) berkembang sebagai hasil dari kombinasi
penyakit, dehidrasi dan ketidakmampuan untuk mengambil obat diabetes normal karena efek dari
penyakit. HHS ditandai dengan berat hiperglikemiadengan hyperosmolarity serum ditandai, tanpa
bukti ketosis signifikan. HHS adalah keadaan darurat berpotensi mengancam nyawa.
Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hyperosmolarity mengarah ke pergeseran
osmotik air ke dalam kompartemen intravaskular, sehingga dehidrasi intraseluler parah. Ketosis
tidak terjadi karena adanya basal insulin sekresi yang cukup untuk mencegah ketogenesis, tapi tidak
cukup untuk mengurangi glukosa darah.

Kondisi penyebab
Daftar berikut ini tidak lengkap, tetapi meliputi penyebab paling umum dan yang dapat dengan
mudah diabaikan.

Penyebab umum dan penting dari negara hyperglycaemic

hiperosmolar (HHS) [1] [2]
Kambuhan atau co-ada
penyakit

Obat-induced

Metformin selama penyakit

penyerta.

Infark miokard.

Diuretik (terutama thiazide

Diabetes Terkait

Presentasi pertama
dari diabetes mellitus:

Tak

Infeksi:

dan loop jenis).

Infeksi saluran

Beta-blocker.

Antagonis reseptor H2.

Dialisis / total nutrisi

disangka

kemih

Pneumonia

Selulitis

Sistemik sepsi

parenteral / cairan yang

mengandung glukosa.

Infeksi gigi /

Miskin
pengendalian
diabetes / non-

Kalsium channel blockers.

Klorpromazin / lainnya anti-

abses

kepatuhan:

Disengaja

Kebetulan

Pengabaian

psikotik (misalnya
olanzapine).

Terdiagnosi

Stroke / TIA / perdara

Inhibitor karbonat
anhidrase(misalnya

han intrakranial.

diri

diazoxide).

Hipertermia.

Hipotermia.

Usus iskemia / infark.

Pankreatitis.

Emboli paru.

Glukokortikoid

penyalahgunaan

rtison).

oleh wali /
keluarga

Fenitoin dan
lainnyaantikonvulsan.

Substansi

Akut gagal ginjal atau

dekompensasi gagal
ginjal kronis.

Apa
penyebab abdomen

atau

(misalnyaprednisolon, hidroko

penyalahgunaan:

Pengabaian

Alkohol

Kokain

Amfetamines

akut.

Hipertiroidisme.

Luka bakar.

Sindrom Cushing atau

MDMA (ekstasi)

ACTH-mensekresi
tumor.

Perdarahan
gastrointestinal.

Epidemiologi

Kejadian tahunan di Amerika Serikat diperkirakan kurang dari 1 kasus per 1.000 orangtahun, tapi insiden tersebut cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan prevalensi
diabetes tipe 2. [1]

Sampai sepertiga dari pasien di beberapa seri tidak memiliki riwayat diabetes.

Sebagai prevalensi diabetes mellitus tipe 2 meningkat tak terelakkan dalam populasi umum,

[1]

HHS menjadi darurat berbasis masyarakat semakin umum.

Faktor risiko

Hal ini dapat mempengaruhi orang-orang dari segala usia, tetapi jauh lebih umum pada
orang tua penderita diabetes tipe 2.

Perawatan / rumah penduduk istirahat atau orang-orang yang hidup sendirian.

Demensia.

Obat penenang.

Gelombang panas.

Kecenderungan untuk infeksi, misalnya imunosupresi,pengguna kortikosteroid.

Anak-anak dengan penggunaan steroid jangka panjang dan gastroenteritis berada pada
peningkatan risiko. [2]

Presentasi

HHS biasanya menyajikan pada pasien yang lebih tua dengan diabetes mellitus tipe
2. Namun, HHS telah dilaporkan pada anak-anak, sejalan dengan meningkatnya insiden
obesitas dan 2 jenis diabetes pada anak-anak dan remaja. [3] HHS mungkin presentasi pertama
dari diabetes tipe 2.

Pasien biasanya menjadi sangat sakit sangat cepat dan membutuhkan penilaian dan
pengobatan yang mendesak.

HHS biasanya bermanifestasi sebagai pasien sangat sakit yang, pada penilaian awal,
menunjukkan tanda-tanda dehidrasi berat dan fokal atau disfungsi neurologis global.

Gejala

Pasien biasanya melihat gejala awal kelemahan umum, kram kaki atau gangguan
penglihatan.

Mual dan muntah dapat terjadi tapi ini jauh lebih sedikit daripada untuk diabetic ketoacidosis
(DKA).

Sebagai kondisi berlangsung, pasien mungkin menjadi tempat tidur-terikat, bingung dan
lesu.

Gejala neurologis fokal seperti kelemahan pada satu sisi atau hemisensorik kelainan dapat
mengembangkan dan dengan mudah bingung dengan stroke.

Kejang yang hadir pada sampai dengan 25% kasus; [2] mereka dapat digeneralisasi, fokus,
gerakan-diinduksi atau mioklonik-jerk jenis.

Meskipun nama kondisi ini, koma adalah fitur relatif jarang mempengaruhi hanya sekitar
10% dari mereka yang hadir dengan kelainan metabolik yang relevan.Perkembangan koma
mewakili penyakit yang berat. [1]

Tanda

Pemeriksaan umum:

Pasien biasanya muncul sakit dan terlihat kelelahan.

Mungkin ada bukti disorientasi atau kebingungan.

Tanda-tanda dehidrasi seperti mulut kering, turgor kulit atau mata cekung dapat
terlihat pada pemeriksaan umum.

Tanda-tanda vital:

Takikardia umum karena dehidrasi.

Hipotensi dapat hadir karena deplesi cairan berat atau sepsis yang mendasari /
gangguan jantung. Hipotensi postural bukanlah tanda yang spesifik atau sensitif karena
prevalensi latar belakang yang tinggi pada populasi lanjut usia.

[1]

Tingkat pernapasan meningkat dapat ditemukan karena upaya kompensasi untuk

mengurangi asidosis metabolik.

Suhu idealnya harus diukur dengan menggunakan termometer rektal dan dapat
mengungkapkan demam atau hipotermia.

Pengukuran oksimeter pulsa dapat menunjukkan hemoglobin desaturasi (dalam hal

ini, mengelola oksigen sementara melakukan penilaian lebih lanjut).

Kulit:

Pemeriksaan yang seksama dari permukaan kulit seluruh diperlukan, mencari ruam
dan sepsis lokal (misalnya selulitis atau kaki ulkus).

Turgor akan berkurang karena dehidrasi.

Pada pasien dengan infeksi, kulit akan terasa hangat dan lembab. Sepsis berat
dapat menyebabkan dingin, kering, kulit berbintik-bintik.

Kepala:

Periksa mata untuk melihat apakah mereka cekung.

Lihat di mulut untuk kekeringan, periksa faring untuk peradangan dan melakukan
auroscopy, mencari infeksi telinga tengah.

Sebuah skrining pemeriksaan saraf kranial cepat dapat mengungkapkan defisit

bidang visual, nystagmus atau lainnya kelumpuhan saraf kranial.

Leher:

Periksa kelenjar getah bening untuk pembesaran dan mencari gondok

karenatirotoksikosis.

Periksa leher kaku karena meningitis.

Dada pemeriksaan:

Ini dapat mengungkapkan bukti pneumonia atau akut sindrom gangguan

pernapasan (komplikasi potensial dari HHS).

Pemeriksaan jantung:

Ini dapat mengungkapkan bukti gagal jantung sebagai penyakit endapan, atau
memberikan alasan untuk mencurigai infark miokard atau endokarditis infektif.

Pemeriksaan abdomen:

Ini harus mencari tanda-tanda abdomen akut.

Ileus paralitik atau gastroparesis mungkin terjadi selama fase akut tetapi biasanya
mengendap ketika HHS diperlakukan.

Bertahan tanda-tanda obstruksi usus harus segera mencari penyebab intraabdominal untuk HHS.

Pertimbangkan pemeriksaan rektal jika ada alasan untuk mencurigai perdarahan

gastrointestinal, prostatitis atau abses panggul.

Perempuan mungkin memerlukan pemeriksaan panggul / swab untuk

mengecualikan infeksi di saluran ginekologi.

Pemeriksaan neurologis:

Periksa orientasi dan fungsi otak yang lebih tinggi.

Periksa tanda Kernig untuk kemungkinan meningitis.

Saraf kranial dan nada tungkai, kekuatan, koordinasi, refleks dan sensasi harus
dinilai.

Perbedaan diagnosa

Setelah gambaran klinis dikombinasikan dengan hasil penyelidikan awal, diagnosis biasanya
jelas. Kisaran kondisi pencetus sangat luas (lihat tabel di atas).

Pasien yang lebih tua sering hadir dengan delirium ketika tidak sehat secara fisik dan ini
adalah diferensial besar di penilaian pertama. Hal yang sama berlaku dari presentasi akut
demensia.

Beberapa bentuk keracunan akut atau overdosis yang disengaja dapat menghasilkan
gangguan metabolik dan harus dianggap sebagai penyebab, terutama di mana diabetes yang
sudah ada tidak didirikan.

Asidosis laktat atau penyebab lain dari asidosis metabolik harus diingat, terutama di mana
ada kesenjangan anion besar (lihat di bawah untuk perhitungan).

Investigasi

Urinalisis menunjukkan ditandai glikosuria dengan normal atau hanya sedikit meningkat
keton.

Glukosa kapiler harus diperiksa langsung dan biasanya nyata meningkat pada> 30 mmol /
L. Sampel juga harus dikirim untuk glukosa plasma.

Osmolaritas serum biasanya> 320 mmol / L (kisaran normal adalah 290 5 mmol /
L).Osmolaritas dapat sekitar dihitung sebagai: Plasma osmolaritas = 2 (Na mmol / L + K mmol /
L) + urea mmol / L + glukosa mmol / L.

Tes fungsi ginjal dan elektrolit: dehidrasi dan gagal ginjal pre-renal. Natrium dan kalium
tingkat yang gila.

FBC, CRP.

Kultur darah, kultur urin dan budaya dari situs lain infeksi mungkin, termasuk pungsi
lumbal jika diindikasikan.

Gas darah arteri: pH biasanya di atas 7,3. Anion gap biasanya dalam kisaran normal (lihat
artikel terpisah asam-basa Saldo dan Metabolik Asidosis).

Creatine kinase dan enzim jantung: infark miokard dan rhabdomyolysis dapat menyebabkan
sindrom atau timbul sebagai komplikasi.

EKG dan CXR.

Penyelidikan lebih lanjut untuk mendeteksi penyebab yang mendasari harus mencakup urin,
darah dan setiap budaya lain yang relevan, dan tes khusus diarahkan pada mendeteksi
penyebab yang paling mungkin dalam kasus tertentu, di mana yang relevan dengan
manajemen yang sedang berlangsung, misalnya pungsi lumbal untuk dugaan meningitis.

Pengelolaan
Langkah-langkah umum awal:

Resusitasi: memeriksa dan mengobati masalah dengan saluran napas, pernapasan atau
sirkulasi, untuk membeli waktu.

Intubasi dan ventilasi pasien dengan memburuk saturasi oksigen (mengambil A & E / saran
medis / anestesi senior).

Mendapatkan besar-menanggung intravena (IV) akses (garis tengah mungkin diperlukan).

Hubungkan pasien ke monitor EKG, SaO2 memantau dan memonitor BP.

Berikan oksigen jika diperlukan.

Catheterise pasien untuk mendapatkan urin dan memantau produksi urine.

Pertimbangkan melewati tabung nasogastrik jika ada gangguan kesadaran dan risiko
aspirasi.

Mengatur transfer ke daerah tinggi ketergantungan sesegera mungkin.

Mengingatkan tim medis / diabetes akut.

Kuat rehidrasi IV dan penggantian elektrolit:

Pasien memerlukan volume besar cairan IV. Salin normal harus digunakan. Setengah
normal saline tidak boleh digunakan karena cepat menurunkan osmolalitas dapat
menyebabkan edema serebral. Penggantian cairan sering perlu dibimbing dengan
menggunakan tekanan vena sentral (CVP) line.

Glukosa: bila kadar glukosa darah kembali ke dekat infus kemudian dextrose yang normal
perlu diperkenalkan ke rejimen untuk mencegah over-cepat penurunan glukosa darah, yang
menyebabkan hipoglikemia.

Kalium: sekali insulin diberikan (lengan yang paling penting berikutnya terapi), kalium serum
dapat menurun dari tinggi ke rendah tingkat, seperti deplesi kalium secara keseluruhan telah
terjadi, meskipun konsentrasi darah tinggi awal pada pasien dehidrasi.

Insulin akan menyebabkan pergeseran intraseluler kalium, sehingga penggantian kalium

biasanya diberikan dalam cairan IV sesegera tingkat jatuh ke antara 3,5-5,0 mmol / L. Hal ini
harus dilakukan di bawah pengawasan medis akut-ahli dengan pemantauan elektrolit biasa.

Tingkat fosfat, magnesium dan kalsium juga dapat dipantau dan diganti sesuai (walaupun
data percobaan untuk menunjukkan kemanjuran menggantikan elektrolit ini saat ini kurang).

Terapi insulin

Bertujuan untuk mengurangi kadar glukosa perlahan, sekitar 3 mmol / jam.

Pasien dengan HHS sering sangat peka terhadap insulin dan memerlukan dosis yang lebih

[4]

rendah daripada di diabetic ketoacidosis (DKA).

Penggantian cairan harus dimulai pertama; bolus insulin awal 0,15 U per kg dapat diberikan
setelah infus sedang berlangsung. [2]

Skala geser bawah panduan dan manajemen spesialis diperlukan untuk setiap
pasien.Glukosa harus dipantau per jam dan rejimen disesuaikan secara individual, tergantung
pada respon. [4]

Glukosa kapiler

Insulin larut
(Jika 50 U dalam 50 ml NaCl 0,9%, U / hr = ml / jam)

0-4 mmol / L

0 U / jam

4,1-7,0 mmol / L

1 U / jam

7,1-11,0 mmol / L

2 U / jam

11,1-17,0 mmol / L

3 U / jam

> 17,0 mmol / L

4 U / jam

Mengobati penyebab yang mendasari, jika diketahui.

Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin tetapi, di mana ada alasan yang kuat untuk
tersangka sepsis, seperti peningkatan jumlah sel putih atau pasien hipotensi, memiliki ambang
yang rendah untuk mereka gunakan.

Tinjau obat pasien mengambil dan memutuskan apakah mereka harus dihentikan tem pro
atau permanen.

Molekul rendah heparin berat harus diberikan secara rutin pada dosis profilaksis (atau
antikoagulan formal jika ada risiko yang signifikan dari penyakit tromboemboli).

[4]

Komplikasi

Iskemia atau infark mempengaruhi setiap organ, terutama infark miokard dan otak(infark
serebral).

Penyakit tromboemboli, termasuk deep vein thrombosis dan pulmonary embolism.

Akut pernapasan sindrom gangguan.

Koagulasi intravaskular.

Kegagalan multi-organ.

Rhabdomyolysis.

Edema serebral.

Komplikasi iatrogenik akibat rehidrasi tidak ahli dan manajemen elektrolit; lebih-administrasi
insulin; kelebihan cairan yang menyebabkan gagal jantung.

Prognosa
Mortalitas keseluruhan 10-20% dan meningkat dengan bertambahnya usia pasien.

[1]

Pencegahan

Pasien diabetes harus berpendidikan tentang bagaimana mengelola kondisi mereka,

terutama ketika sakit.

Kesadaran dalam profesi medis bahwa ini adalah presentasi mungkin diabetes dapat
menyebabkan pengakuan awal dari masalah.

Pasien yang menderita HHS harus menerima pendidikan dan dukungan ekstra untuk
mencoba menghentikan situasi berbahaya ini dari berulang.