BAB 1

PANDUAN ASSESMEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

A. PENDAHULUAN
a) DEFINISi
a) Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk keputusan terkait
Status kesehatan pasien".
kebutuhan perawatan
Intervensi/.E valuasi
b) A s s e s m e n awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi
data pasien baru rawat Jalan
c) A s e s m e n a w a l p a s i e n r a w a t i n a p
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam
"% &am pertama se&ak pasien masuk rawat inap atau bias
lebih 'epattergantung kondisi pasien dan di'atat dalam rekam
medisd
d) A s e s m e n u l a n g p a s i e n
adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter,
perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap
ter&adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnyae
e) A s e s m e n p a s i e n g a w a t d a r u r a t
Asesmen pasien gawat darurat adalah sua tu
proses
yang
dilakukan
se'ara
s e n g a j a , sistematis
dan
terencana
untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu
yangd a t a n g
ke
rumah
sakit
sesegera
mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
y a n g mengan'am nyawa, melakukan intervensi
se'epat mungkin dan menatalaksana 'edera yang tidak
mengan'am nyawa serta mana&emen transer diInstalasi
(awat darurat)
f) r e k a M m e d i s

Adalah berkas yang berisi 'atatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
g) DPJP
Adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung
Jawab atas pengelolaan asuhanmedis seorang pasien.
DPJP Juga bertanggung Jawab terhadap kelengkapan,
keJelasan dankebenaran serta ketetapan waktu pengembalian
dari rekam medis pasien tersebut
h) C a s e m a n a g e r
Adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien.Tujuannya untuk men&amin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i) K e p e r a w a t a n
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan
keperawatan
dan
kebidanan
yang
d i b e r i k a n kepada pasien yang berkesinambungan
yang
dimulai
dari
pengka&ian
sampai
denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara dera&at kesehatan yang optimal

j) Dietisien
adalah seorang professional medis yang
mengkhususkan
diri
dalam
dietetika,
s t u d i tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
men'egah dan mengobati penyakit
B. Alur
RAWAT JALAN
Rawat inap

Bab II
JENIS ASSESMEN
A. Asesmen awal
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentiFikasi
dan menangani kondisiyang menganCam nyawa, berFokus
pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi Jalan napas, pernapasan,dan
sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama
dengan pasien. Asesmenawal hendaknya dilakukan dengan
'epat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga
satu menit. Asesmen awal yang tepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awalyang dapat digunakan untuk
menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan
a p a k a h p a s i e n m e m b u t u h k a n pelayanan segera:gawat
darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu
menentukanapakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi
tidak stabil atau stabil.
Asesmen
awal
dapat
membantu
menentukan
apakah
pasien
m e m b u t u h k a n pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat
&alan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen
awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal. panduan pelaksanaan asesmen awal
adalah sebagai berikut
1. ke a d a a n u m u m
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran dengan (glasgow coma
Scale/GCS )dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang menganCam nyawa1

2.

Untuk pasien geriatri' pada geriatri

dapat mempersulit pengka&ian
s t a t u s kesadarannya. 1ntuk inFormasi yang lebih akurat
dapat ditanyakan kepada keluargaatau pengasuh sehari:hari.
Jalan NaFas
Pastikan patensi Jalan napas head tilt dan chinlift
pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien
trauma
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan
risiko 'edera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan
napas(muntah, perdarahan, gigi patah +hilang, trauma
wajah)
gunakan oropharyngeal airway (opa)nasopharyngeal
airway (npa) jika perlu.

3.

Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. luka ba&u dan observasi
pergerakan dindingdada = nilai ke'epatan dan kedalaman
napas
Nilai ulang status kesadaran. /erikan intervensi &ika
ventilasi dan atauoksigenasi tidak adekuat pernapasan >
12x/menit, berupa oksigen tambahan,kantung
pernapasan bag:valve mask, intubasi setelah
ventilasi inisial jika perlu,jangan menunda defibrilasi
/jika diperlukan
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa.

4.

Sirkulasi

 Nilai nadi dan mulai )esusitasi jantung:paru )+*8 &ika

diperlukan
jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotisi.
jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan
bandingkan dengan arteri karotisiii.
untuk pasien usia > 1 tahun, nilai arteri
brakialis
Atasi perdarahan yang mengan'am nyawa dengan memberi
tekanan langsung dire't pressure8 dengan kassa bersih
palpasi arteri radialis. nilai kualitas lemah/kuat. kecepatan
denyut (lambat,normal, cepat, teratur atau tidak )
Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary
refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi
hipoperfusi yang terjadi
untuk pasien geriatri'. ada pasien geriatri seringkali
dijumpai denyut nadi yangirr eguler. hal ini
&ar ang sekali berbahaya. Ak an tetapi frekuensi
nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat maupun
bradikardi )terlalu lambat dapat mengancam nyawa
B. ASESmEN berkelanjutan
merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua
pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah
sakit.
1 .

T uj u a n

menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang

mungkin membutuhkanintervensi tambahan
mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

 menilai ulang temuan klinis sebelumnya" .

2.

pada pasien stabil

ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
pada pasien tidak stabil
o ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.i.
o Nilai ulang status kesadaranii.
o pertahankan patensi jalan napasi.
o pantau ke'epatan dan kualitas pernapasan .
o Nilai ulang ke'epatan dan kualitas denyut nadi.
o p a n t a u w a r n a d a n s u h u k u l i t i.
o Nilai ulang dan 'atat tanda vital
ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
periksa intervensii.pastikan pemberian oksigen
adekuat i i . m a n a j e m e n
p e r d a r a h a n iii.pastikan
intervensi lainnya adekuat

C. ASES4EN Neurologi
a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau
gangguan neurologis".
b. pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai
dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya
c . T ah a p a n a s e s m e n b e r u p a
Tanda
vital:
nilai
keadekuatan
v e n t i l a s i (k e d a l a m a n , k e c e p a t a n , keteraturan,
usaha napas)
mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

 Sensasi nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera

spinal)
Status kesadaran menggunakan (lasgow coma
Scale/GCS) seCara akurat menggambarkan Fungsi
serebri
Pada anak keCil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadarannya baik dapat memFokuskan pandangan
mata
dan
mengikuti
gerakan
tangan
pemeriksa,merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dantangisan normal
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesme n psikologis mene tapkan sta tus emosional
(Contoh pasien depresi, ketakutan atau agresiF dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain8. Pengumpulani
Formasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan
ekonomi merupakan Faktor penting yang dapatmem pengaruhi
respon pasien ter hadap peny akit dan peng obatannya.
keluarga dapatsangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginandan preFerensi pasien
dalam proses asesmen ini.Setiap pasien waJib dikaJi status
emosionalnya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari
asesmen sosial atau se'ara terpisah bila pasien atau keluarganya
yang bertanggung Jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian
dari biaya selama dirawat atauwaktu keluar dari
rumahsakit. /erbagai staF yang berkualiFikasi memadai
dapat terlibaT.
Dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa
asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen ekonomis dapat dika&i melalui data sosial pasien yang
men'akup peker&aan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi perusahaan8. Asesmen psikososial ini dikaJi terhadap
pasien rawat Jalan dan rawat inapdalam asesmen awal
keperawatan.

E. A S E S M E N U L A N G
( Asesmen ulang didokumentasikan pada
(SubYektiF, ObYektiF , Asesmen,Planning,)

lembar

SOAP

Bagian subyektiF (S) : berisi inFormasi tentang pasien yang

meliputi inFormasi yangdiberikan oleh pasien, anggota keluarga,
orang lain yang penting, atau yang merawat.Jenis inFormasi dalam
bagian ini meliputi:

o Ke l u h a n / g e J a l a : g e J a l a

a t a u a l a s a n u t a ma p a s i e n
d a t a n g k e r u ma h s a k i t , menggunakan kata:katanya sendiri
(keluhan utama)

o Ri w a y a t p e n y a ki t s a a t i n i y a n g b e r k e n a a n d e n g a n
g e J a l a : g e J a l a ( r i w a y a t penyakit saat ini).

o Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)

o Ri w ay a t p e n g o b a t a n , t er ma s u k k e p a t u h a n d a n e e k
s a mp i n g ( d a r i
terkomputerisasi)

p a s i e n , bukan

dari

profil

obat

yang

o Alergi.
o riwayat sosial dan atau keluarga
F. ASESmEN anak DAN neonatus
pe n t i n g u n t u k m e l a k u k a n p e me r i k s a a n k a r e n a a n a k a t a u
b a y i s e r i n g t i d a k d a p a t mengungkapkan keluhannya se'ara
verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi
terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan
anak dan neonates

Identitas
meliputi5
nama,
kel amin,tanggal
dirawat,
diagnose" .

keluhan

a)

utama

riwayat penyakit sekarang

b) riwayat penyakit dahulu

c)

riwayat pe nyaki t keluarga

tanggal
lahir,
&enis
t a n g g a l pengka&ian
dan

d) r iwayat

imunisasi polio, hepatitis dll

e)

riwayat
a l e r g i ,pertumbuhan
perkembangan% . )

f)

r a s a

dan

n y a m a n

g) D a m p a k

h o s p i t al i s as i ( s i ko s o s i a l o r a n g t u a ,
t e n a n g , t a k u t , m a r a h , s e d i h , menangis, gelisah. )

h) p e m e r i k s a a n

anak

fsik

G. assesmen kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan
akan
d il aku kan
se'ara
sistematis
untuk
m e n g i d e n t i fi k a s i m a s a l a h k e b i d a n a n p a d a p a s i e n , antara
lain5! .

1.

k e l u h a n u t a m a A d a l a h ke l u h a n y a n g d i r a s a k a n o l e h i b u
y a n g m e n y e b a b k a n a d a n y a gangguan

2. ri w a y a t

keluhan

3.

ri w a y a t m e n s t r u a s i a

4.

r iwayat perkawinana

5.

r iwayat 6bstetria

6.

riwayat hamil

7.

r iwayat penyakit yang dahulu

8.

riwayat Alergi

9.

riwayat penyakit keluarga

10.

riwayat ginekologi

H. ASESmEn pasien gawat darurat

pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakanyang tepat dan tepat pada seorang atau kelompok
orang agar dapat meminimalkan angkakematian dan men'egah
ter&adinya ke'a'atan yang tidak perlu. 1paya peningkatan gawatdarurat
ditu&ukan untuk menun&ang pelayanan dasar, sehingga dapat
menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari:hari
maupun dalam keadaaan ben'ana.Dengan semakin meningkatnya &umlah
penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat

darurat baik yang diselenggarakan ditempat ke&adian,selama per&alanan

ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.

I.

ASESmEN pASIEN rawat jalan

Berdasarkan peraturan perundang:u n d a n g a n m e n y u s u n d a n
menetapkan suatu kebi &ak an asesmen dan prosedur
yangmenegaskan
asesmen
informasi
yang
harus
d i p e r o l e h d a r i p a s i e n r a w a t & a l a n s e r t a menyusun suatu
pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak:pihak yang
terlibatdalam pelayanan kesehatan di )umah Sakit Ibu dan Anak
*uri bunda se'ara lebih tepat dan akurat.*edoman asesmen untuk
rawat &alan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma
yang tidak mengalami mekanisme 'edera signifikan, dengan okus
padakeluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
*rosedur dan pedoman asesme n pasien rawat jalan sbb:
1. Identitas pasien rawat &alan harus selalu dikon firmasi pada
awal pemberian pelayanan kesehatan." .
2. D o k t e r m e l a k u k a n a s e s m e n a w a l d a n m e n e n t u k a n
a p a k a h p a s i e n b i a s d i l a y a n i d i Instalasi )awat +alan atau
seharusnya mendapatkan pelayanan seger a di Instalasi( a w a t
Darurat. *asien yang harus mendapatkan pelayanan
s e g e r a d i t r a n s f e r k e Instalasi (awat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus
trauma sesuai dengan kondisi pasien..

kasus

medis

atau

4. D o k t e r
melakukan
anamnesa
dengan
menanyakan
atau
meminta
pasien
u n t u k m e n ' e r i t a ka n ke l u h a n y a n g d i r a s a ka n s e h i n g g a
m e m b u a t p a s i e n d a t a n g u n t u k berobat.
5. D o k t e r m e n a m b a h k a n a t a u m e m b e r i k a n p e r t a n y a a n :
pertanyaan
yang
b e r h u b u n g a n dengan keluhan pasien
sehingga keluhan pasien men&adi lebih lengkap dan terperin'i.
6. D o k t e r m e n a n y a k a n r i w a y a t p e n y a k i t y a n g p e r n a h
diderita
dan
riwayat
alergi
a t a u pemakaian
obat
sebelumnya.C .
7. p e r a w a t m e l a k u k a n p e n g u k u r a n t a n d a : t a n d a
vital5
kesadaran,
tekanan
d a r a h , frekuensi
nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta
b e r a t b a d a n , t e r u t a m a untuk pasien anak:anak. Apabila
perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang
dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai
dengan keluhan pasien.
9. p e r a w a t m e n g k a j i s t a t u s n y e r i d a n s t a t u s p s i k o l o g i s
pada setia p pasien rawat jal an. status nyeri dilaku kan
b e r d a s a r k a n a s e s m e n s t a t u s n y e r i y a n g t e l a h ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter mengan&urkan untuk melakukan

pemeriksaan penun&ang baik laboratorium atau radiologi dan
pemeriksaan penun&anglainnya seperti patalogianatom i
dan
lain:lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit
pasien se'aralebih pasti
11.D o k t e r m e m b u a t k e s i m p u l a n d a r i s e m u a i n F o r m a s i
y a n g d i p e r o l e h s e l a m a p r o s e s rawat &alan berupa diagnosa
sementara dan diFerensial diagnosa
12.Dokter
memberikan
pengobatan
dan
atau
ren'ana
pelayananan selan&utnya seperti r a w a t i n a p , k o n s u l t a s i
spesialisasi lain atau tindakan lainnya. 1ntuk rawat
i n a p , pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
#onsultasi
spesialisasih a r u s
dil aku kan
se'ara
tertulis
m e l a l u i l e m b a r a n k o n s u l t a s i d a n h a s i l k o n s u l t a s i di'atat
dalam rekam medis.
13.Tindakan dilakukan setelah adanya persetu& uan tindakan
medis inFormed 'onsent8dari pasien atau keluarga pasien.
14.Semua inFormasi diatas wa&ib dipero leh dari pasien dan atau
keluarga pasien danh a r u s d i ' a t a t s e ' a r a l e n g k a p
dan
terperin'i
dalam
status
rawat
&alan
d a n didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk

pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik

ditambahkan odontogram dalamrekam medisnya.

Gigi

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut PEraturan MEnteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat &alan padasarana pelayanan kesehatan
sekurang:kurangnya memuat! .
1. Identitas pasien".
2. t a n g g a l d a n w a k t u $.
3. hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit% .
4. h a s i l p e m e r i k s a a n F i s i k d a n p e n u n J a n g me d i S
5.
Diagnosis.
6. RENCANA
7. Penatalaksanaan
8. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n
9. P e l a y a n a n l a i n y a n g t e l a h d i b e r i k a n k e p a d a p a s i e n
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. PersetuJuan tindakan bila diperlukanIsi minimal asesmen pasien
rawat Jalan adalah inFormasi atau data minimal yangharus dikaJi dari pasien
rawat Jalan Isi minimal asesmen pasien rawat Jalan mengikuti

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
adalah sebagai berikut
a. I d e n t i t a s p a s i e n " .
b. T a n g g a l d a n w a k t u
c. Hasil anamnesa,
d.
Diagnosis
e. R E N C A N A p e n a t a l a k s a n a a n
f. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n P e l a y a n a n l a i n y a n g
telah diberikan kepada pasien
g. PersetuJuan tindakan bila diperlukan
J. A S E S 4E N PAS I E N R AWAT I N A P
a w a t i n a p me r u p a k a n k e l a n & u t a n d a r i p e l a y a n a n
k e s e h a t a n r a w a t & a l a n a t a u pelayanan gawat darurat. *elayanan
rawat inap bertu&uan untuk melakukan pemantauanlebih lan&ut
terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan
intensiF atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga
masih memerlukan tindakan:tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit. ) a w a t i n a p b e r t u J u a n a g a r s e g a l a
p e l a y a n a n m e d i s y a n g d i p e r l u k a n d a p a t diberikan se'ara
komprehensiF dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 t e n t a n g R e k a m M e d i s b a h w a i s i r e k a m
m e d i s u n t u k p a s i e n r a w a t i n a p d a n perawatan satu hari pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat
1 . Identitas pasien
2 . tanggal dan waktu
3 . hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit% . h a s i l p e m e r i k s a a n F i s i k d a n p e n u n & a n g
mediS
4 . Di a g n o s i s
5 . R en'ana penatalaksanaan
6 . Pengobatan dan atau tindakan
7 . PersetuJuan tindakan Jika diperlukan
8 . Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9 . Ringkasan pulang (disCharge summary)
1 0 . Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
k e s e h a t a n t e r t e n t u y a n g memberikan pelayanan kesehatan
1 1 . Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

BAB III
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap
dan rawat &alan adalah asesmen pasien untuk memperoleh
inFormasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawatinap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gi Gi.1ntuk dapat
berhasil memberikan terapi,asuhan y ang berorienta si
kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalamme lakukan
asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber:sumber lain (misalnya terapi obat, rekam medis, dan
lain:lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalamm e m b u a t
keputusan:keputusan terkait
a) s t a t u s k e s e h a t a n p a s i e n ,
b) k e b u t u h a n d a n permasalahan keperawatan,
c) intervensi guna memeCahkan permasalahan kesehatan yangsudah
teridentiFIkasi atau Juga menCegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang serta
d) tindak lanJut untuk memastikan hasil:hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi. asuhan kepada pasien saling berhubungan
terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan giGi.Sulit
untuk dimengerti bahwa dokter dapat meny embuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gigi
Asesmen Medis
secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi
m a s a l a h k e s e h a t a n p a s i e n dengan melakukan
1 . A n a m n e s i s
a. K e l u h a n u t a m a
b. r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n g
c. r i w ay a t p e n y a k i t d a h u l u d a n t er a p i n y a
d. r i w a y a t A l e r g i
e. r i w ay a t p e n y a k i t d a l a m k e l u a rga
f. r i w a y a t p e k e r j a a n
g. r i w a y a t t u m b u h k e m b a n g
h.
pemeriksaan Fisikhead to toe

A s e s me n K e p e r a w a t a n
1. Asesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung
saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan se'ara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien,antara lain
a. Ke l u h a n u t a m a a
b. r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n g
c. riwayat penyakit dahulu
d. k e n y a m a n a n n y e r i
Digunakan Skala 1-10
k ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll'
w a k t u h i l a n g t i mb u l , t e r u s m e n e r u s , l a ma n y
Dikatagorikan berdasarkan usia
Bab IV
Kerangka waktu pelaksanaan

waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga

pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan 'epat,
tepat dan bermanaat. #e'epatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus
se&alan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk
digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien
mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dantersedia lebih dini
Cepat.TERJadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan
danuntuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih 'epat dari "% &am.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka halini harus terJadi sebelum$B hari. Apabila telah lebih
dari $B hari maka riway at kesehatan harusd i p e r b a h a r u i d a n
d il aku kan pe m e r ik s a an F i s i k ul a n g . Un t u k as e s m e n m e d i s
y a n g d i l a k u k a n dalam waktu $B hari sebelum rawat inap, maka
setiap perubahan kondisi pasien harus di'atat pada waktu mulai dirawat

BAB V
DOKUMENTASI
Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan
langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ?al ini
umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa P &ika anda
tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaQ.
Dokumentasiadalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dandengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat

kritikal t e r h a d a p p r o s e s a s u h a n p a s i e n . S a a t i n i ,
beberapa metode berbeda digunakan
u n t u k mendokumentasikan asuhan pasien dan dan beragam
Format Cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia
untuk membantu Farmasis dalam proses ini. Dokumentasi
yang baik adalahlebih dari sekedar mengisi Formulir akan
tetapi, harus memFasilitasi asuhan pasien yang
baik.C i r i : C i r i y a n g h a r u s d i m i l i k i s u a t u d o k u m e n t a s i
a g a r b e r m n a n F a a t u n t u k p e r t e m u a n d e n g a n pasien
meliputi InFormasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan 'epat