BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS /
PERJAN RS DR. M. DJAMIL PADANG
Nama Dokter Muda :
No. BP

Tanggal :

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS / UJIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Alamat

Suku Bangsa :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pekerjaan/Sosial/Kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Vital Sign
Keadaan Umum

Kesadaran

Tekanan Darah

Tekanan Nadi:
Frekuensi Nafas

Suhu

Pemeriksaan Sistemik
Mata

Kepala

Hidung

Mulut

Tenggorok

Leher

KGB

Jantung

Paru

Abdomen

Ekstremitas :

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
Pemeriksaan

Kelainan
Kel.Kongenital
Trauma
Radang
Kel.Metabolik
Nyeri Tarik
Nyeri Tekan Tragus
Lapang/Sempit
Hiperemis
Edema
Massa
Ada/Tidak Ada
Bau
Warna
Jumlah
Jenis
UTUH :
Bulging/Retraksi
Reflek Cahaya
Warna
Atrofi
TDK UTUH/PERFORASI
Jumlah Perforasi
Kwadran
Pinggir
Mukosa Telinga Tengah
Jenis

Daun Telinga

Liang Telinga

Sekret/Serumen

Membran Timpani

Dekstra

Sinistra

Gambar

Mastoid

Tanda Radang
Fistel
Sikatrik
Nyeri Tekan
Nyeri Ketok

Tanda Paresis N VII

TES PENDENGARAN
Tes Garputala

1. Rinne

Kanan ..........

2. Weber

Lateralisasi ke ...............

3. Schwabach

Kanan ..........

Kiri ..........
Kiri ..........

Kesan : ...................................................................
Audiometri ...........................................................
HIDUNG SINUS PARANASALIS
Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

 HIDUNG LUAR
Pemeriksaan
Kel.Kongenital
Deformitas
Trauma
Radang
Massa

Hasil

SINUS PARANASAL
Pemeriksaan
Nyeri Tekan
Nyeri Ketok

Dekstra

Sinistra

RINOSKOPI ANTERIOR
Pemeriksaan
Vestibulum
Kavum Nasi

Septum

Konkha Inferior

Konkha Media

Sekret

Massa

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Radang
Vibrise
Cukup Lapang/Tidak
Cukup Lurus/Deviasi
Permukaan
Krista/Spina
Warna
Abses
Perforasi
Besar
Warna
Permukaan
Edema
Besar
Warna
Permukaan
Edema
Ada/Tidak Ada
Lokasi
Bau
Jumlah
Jenis
Ada/Tidak Ada
Lokasi
Bentuk
Besar
Permukaan
Konsistensi
Mudah Digoyang
Pengaruh
Vasokonstriktor

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

Gambar

RINOSKOPI POSTERIOR/NASOFARING
Pemeriksaan
Koana

Kelainan
Lapang/Sempit
Warna
Edema
Jaringan Granulasi
Besar
Warna
Permukaan
Edema
Besar
Warna
Permukaan
Edema
Membesar/Tidak
Tertutup Sekret
Edema
Lokasi
Besar
Bentuk
Ada/Tidak Ada
Jenisnya

Mukosa

Konkha Inferior

Konkha Media
Adenoid
Muara Tuba
Massa
Post Nasal Drip

Dekstra

Sinistra

Gambar

OROFARING DAN MULUT

Pemeriksaan
Arcus Faring

Dinding Faring
Tonsil

Kelainan
Simetris/Tidak
Warna
Edema
Bercak
Warna
Edema
Granulasi
Warna

Dekstra

Sinistra

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

Peritonsil
Tumor
Gigi
Lidah

Besar
Kripti
Defritus
Perlengketan
Warna
Edema
Lokasi
Bentuk
Besar
Karies
Kesan
Deviasi
Bentuk

Gambar

LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan
Epiglotis

Aritenoid

Ventricular Band
Plica Vocalis
Subglotis/Trakhea
Sinus Piriformis

Velikule
Massa

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Warna
Edema
Bentuk
Pinggir Rata/Tidak
Warna
Edema
Massa
Gerak
Warna
Edema
Massa
Warna
Sekret Ada/Tidak
Gerak
Massa
Edema
Sekret
Jenis
Sekret
Jenis
Lokasi
Besar
Bentuk

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

Gambar

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE LEHER

Inspeksi

Palpasi

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005

RESUME (DASAR DIAGNOSTIK)

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Kerja

Diagnosis Tambahan:
Diagnosis Banding

Pemeriksaan Anjuran

Terapi

Terapi Anjuran

Prognosis
Quo ad Vitam

Quo ad Sanam

Nasehat

Modified by : DM THT 7 Februari 12 Maret 2005