‘Anexa nr. 12 Model 2016 ITL 012 Ne. de fnmegistrare ann J CERERE PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCALA PENTRU PERSOANE JURIDICE PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE $I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL D-le/D-nii DIRECTOR, DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE SUbsCrISA non 7 . Cod unic de identificare . judey loc. cod postal SCO10F oy St coosrvnsnnvmenntnnninm BE sy BIOG 2 SMTA Cl oe AP tl FAK coeananenennnny adress de e-mail F coon inregistat la registrul comertului : vo ins “Pentru punctul de lueru » avnd Codul de identificare fiscal a . judet a loe. snes C04 POS Sector «ny Strad’ se roy Blo scara .. etaj. ap .. Telefon adresd de e-mail + inregistrat Ia registrul COMETEUTLE eoennnennnns IRE. Reprezentata prin in calitate de actionar une/asociaV/adminstaterimputemicitimandatarinotarfexecutor! Tichidator. domiciliat int judet enn HOE cod postal... vw: sector .. trad oy DIO os $0BPB a Ce BPs ny HEL nines BOK eens AROSE GE CMA oon aeiane posesorul B.L/C.L/A.L/Pasaport seria he liberal de o. Ta data de solicit cliberarea unui certficat privind situa obligatiilor de plata ta bugetul local, pent a servi la Declar pe proprie rispundere, cunoscand prevederile Codului penal ca la data prezentei cereri societiti/institujiei mu are alte ‘modificari ale materiei impozabile fat de ultima declaratie depusd la organul fiscal. in cazul in care, organul fiscal solicita claificareasituatiei fiscale din motive imputabile sovietii/instituiei pe care o reprezint ma oblig si fumizez precizarile si documentele necesare clarificdrii acesteia in regim de urgenfa. In caz de nefurnizare a informatilor gi documentelor solicitate sunt de acord cu amanarea termenului de eliberare a certficatului fiscal pind la clarificarea situateifiscale. Data: ose Prenume gi MUME soennnsnann Calitatea. ‘Semnatura si stampila se elibereazd solicitantului Ia sediul organului fiscal. Nota: Certificatul de atestare fise