MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta - 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. S

Usia

: 68 tahun

Tempat/Tanggal Lahir

: Jakarta, 17 11 - 1947

Alamat
Pusat

: Jl. Cempaka Putih Barat XIX RT 8/7 - Jakarta

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 17/01/2016

Nomor RM

: 00 93 01 24

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Muntah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
mual,pusing, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari
SMRS, muntah sebanyak 15 kali berisi cairan, keluhan
muntah dirasakan setiap makan dan minum. Os
merasa mual dan tidak nafsu makan. Os juga
mengeluh perut terasa tidak enak dan nyeri pada ulu
hati. Keluhan disertai pusing yang berputar. Keluhan
buang air besar dan buang air kecil disangkal,
keluhan demam tidak ada.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki
DM sejak 10 tahun, konsumsi obat glibenclamid setiap hari, kadang pasien lupa
minum obat, kontrol DM saat ada keluhan. Terdapat hipertensi sejak 20 tahun yang
lalu, namun pasien tidak konsumsi obat untuk hipertensinya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat asma,
hipertensi, DM, dan penyakit jantung di keluarga tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Pasien baru berobat sekarang untuk keluhan saat ini, konsumsi glibenclamid. Tidak
pernah menggunakan insulin.

Riwayat Psikososial
aktivitas di rumah hanya beristirahat, duduk, jalan di sekitar rumah. Tidak
melakukan pekerjaan rumah.

Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

Tanda vital

Suhu : 36,4oC
TD

: 160/90 mmHg

: 982 kali/menit, reguler, isi cukup

RR

: 21 kali/menit, teratur

Status Generalis

Kepala

: Normocephal

Mata

Telinga

: normotia

Hidung

: normonasi

Mulut

: mukosa bibir kering, lidah kotor (-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

: Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru

: Inspeksi

: simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: vocal fremitus sama di seluruh lapang paru

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : Inspeksi

: ictus cordis terlihat (-)

Palpasi

: ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula

Perkusi

: batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea

parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6

Auskultasi

: BJ I&II murni reguler

Abdomen

: Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: BU (+) normal

STATUS OBSTETRI

Ekstremitas :

Atas

: akral hangat, CRT <2, Edema (-/-)

Bawah

: akral hangat, CRT <2, Edema (-/-)

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

9 .5 g/dL

11.7 15.5 g/dL

11.33 103/uL

3.60 11 103/uL

29 %

40 52 %

Trombosit

360 103/uL

140 392 103/uL

Eritrosit

3.57 106/uL

4.40 5.90 106/uL

MCV

80 fL

80 100 fL

MCH

27 pg

26 34 pg

33 g/dL

32 36 g/dL

351 mg/dL

70 200 mg/dL

Ureum Darah

72 mg/dL

10 50 mg/dL

Creatinin Darah

31 mg/dL

<1.4 mg/dL

Natrium Darah

137 mEq/L

135 147 mEq/L

Kalium Darah

3.2 mEq/L

3.5 5 mEq/L

Clorida Darah

105 mEq/L

94 111 mEq/L

Hb
Leukosit
Hematokrit

MCHC
GDS

RESUME
Pasien Perempuan 68 tahun datang dengan keluhan muntah 15 kali, mual, lemas,
pusing, nyeri ulu hati. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/90 mmHg, nadi 82
kali/menit, RR 21 kali/menit, suhu 36,4oC, mata CA +/+, nyeri tekan epigastrium (+),
turgor kembali agak lambat, dari pemeriksaan lab, Hb 9.5 g/dl, Ht 29%, eritrosit 3.57
106/uL, GDS 351 mg/dL, Ureum 7.2 mg/Dl, creatinine 3.1 mg/dL, Kalium 3.2 mEq/L

DAFTAR MASALAH
1.

Vomitus dehidrasi ringan sedang

2.

Hipertensi

3.

Hiperglikemia

ASSESSMENT
Vomitus dehidrasi ringan sedang
S

: muntah 15 kali setiap makan dan minum, berisi cairan, mual (+).

: Leukosit 11.330 /uL, turgor kembali agak lambat,

: Vomitus dehidrasi ringan sedang

- intake sulit

Asering

20 tpm/8 jam

Ranitidine

IV 2 x 1

Ceftriaxon

IV 1 x 2 g

ASSESSMENT
Hipertensi
S

: pusing seperti berputar

: TD 160/90 mmHg

: Hipertensi grade II

Captopril

25 mg

Amlodipin

5 mg

ASSESSMENT
Hiperglikemia
S

: lemas, riwayat DM

: GDS 351 mg/dL, Ht 29%, eritrosit 3.57 106/uL,

: Hiperglikemia ec DM type II

Dd/ KAD (?)

P

Cek

AGD

Evaluasi

Gula Darah

Metformin

1x1

Glibenclamid

1x1

TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb