FICHA DE INDENTIFICACIN

INTERROGATORIO: DIRECTO
NOMBRE DEL PACIENTE: JOSE DE JESS CID HERNNDEZ
GNERO: MASCULINO

EDAD: 30 AOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DISTRITO FEDERAL EN DELEGACIN

IZTAPALAPA EN JULIO DE 1986
LUGAR DE RESIDENCIA: CALLE SAN AGUSTN #34 COLONIA EJIDOS SAN
AGUSTN ATLAPULCO MUNICIPIO DE NEZAHUALCYOTL
TEL. PARTICULAR: 11081629

ESTADO CIVIL: CASADO

ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
OCUPACIN: MONITORISTA
RELIGIN: CATLICA
MEXICANA

NACIONALIDAD

SERVICIO MDICO: MDICA SUR

GRUPO SANGUNEO: O

RH: POSITIVO (+)

PERSONA RESPONSABLE: ELSA MRQUEZ GALINDO (ESPOSA) CON LA

MISMA DIRECCIN Y TELFONO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ABUELOS PATERNOS:
Abuela paterna viva de 87 aos de edad con antecedente de infarto
agudo al miocardio, diabetes mellitus tipo I desde hace 25 aos
controlada mediante dieta y remedios herbolarios
Abuelo paterno finado a los 65 aos a causa de detetioro sistmico
ocasionado por diabetes mellitus tipo I
ABUELOS MATERNOS:
Abuela materna finada a los 76 aos de edad por accidente vascular
cerebral

Abuelo materno vivo de 82 aos padece de catarata bilateral intervenido

quirrgicamente en dos ocasiones
MADRE: Viva de 52 aos de edad, presenta episodios frecuentes de falla
en la memoria, fue sometida a tratamiento contra depresin hace 7
aos.
PADRE: Vivo de 48 aos de edad, alcohlico desde los 15 aos, presenta
episodios recurrentes de bronquitis. Niega padecimientos actuales
HERMANO: Vivo de 25 aos de edad refiere colitis ulcerativa sin
evidencia de Helicobacter pylori
NIEGA: enfermedades nefrolgicas, neumolgicas, gastrointestinales,
hematolgicas, osteorticulares, neurolgicas, infecciosas, psiquitricas,
oncolgicas e inmunolgicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

VIVIENDA: Casa propia, piso, muro y losa de concreto, con acabados:
puso de loseta cermica, muros con aplanado, techo aplanado, ventanas
y puertas. Cuenta con sala, comedor, cocina, 2 baos completos, 3
recamaras habitadas por 4 personas (1-1-2), con buena ventilacin e
iluminacin, garaje para 8 autos y jardinera, en malas condiciones de
higiene, cuarto de lavado y tendido en la azotea, manejo de basura
intradomicilio en bote cerrado y la basura separada. Cuenta con los
servicios de urbanizacin (agua potable, drenaje, luz elctrica, telfono,
gas LP en tanque estacionario). Exposicin al polvo, por calles sin
pavimento.
convivencia directa con 2 perros a los que el dueo reporta la aplicacin
de todas sus vacunas
ALIMENTACIN: (porciones aproximadas), Carne de res 150 gr 3/7, Pollo
1 pieza 2/7, pescado 150 gr 1/14, vsceras de res 150 gr 1/15, verduras
al vapor 1 taza 2/7, verduras crudas y desinfectadas 1 taza 1/7, agua
simple 1.5 litros 4/7, agua de sabor 1 litro 6/7, derivados lcteos ( queso
40 gr 2/7, huevos 3 piezas 3/7), frutas 1 porcin 2/7, Tortillas o totopos
7/7, frijoles 1 taza 4/7, arroz 1 taza 3/7. Realiza 5/7 comidas en casa,
cena en turno nocturno de su trabajo y desayuna en cantidades
pequeas.

ASEO PERSONAL: Bao diario con cambio de ropa interior y exterior,

aseo bucal 2 veces al da despus de sus comidas, aseo de manos antes
de comer y despus de ir al bao. Cambio de ropa de cama cada 15
das.
OCUPACIN: Labora en oficinas corporativas en turno mixto con rotacin
maana, tarde, noche con dos jornadas de 8 horas y una de comida por
cada turno. Estudia universidad en sistema abierto 10 horas los sbados
USO DE TIEMPO LIBRE: dedica tiempo a su esposa e hija y realiza labores
escolares. Ingesta de bebidas alcohlicas 1/15
INTEGRACIN FAMILIAR: Familia nuclear (esposa, hija,
hermano), integrada y unida.

padres, un

INMUNIZACIONES: Cuenta con su esquema de vacunacin completo y

niega reaccin postvacunal.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
migraas por estrs, sin tratamiento mdico. tabaquismo, alcoholismo
Niega: toxicomanas, traumatismos, quirrgicos, internamientos previos,
antecedentes transfusionales, broncopulmonares, mentales, crnico
degenerativas,
hematolgicas,
endocrinolgicas,
infecciosas
y
oncolgicas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 30 aos de edad, acude al servicio despus de
presentar una protuberancia en cavidad bucal ubicada en la enca frontal
superior de 6 meses de evolucin
Refiere sntomas acompaantes como dolor intensificado hace 2 das, no
le haba pasado antes, refiere posterior a su estado de estrs por el
trabajo, ha sido constante e incrementado hace 2 semanas adquiriendo
un mayor tamao y causando dolor.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Inflamacin localizada, dolor, irritabilidad.

SISTEMA NERVIOSO: Refiere dolor en encas que se extiende hasta el

nervio trigemino. Niega cefaleas, sncope, convulsiones, tics,
parestesias, insomnios, no presenta alteracin en la marcha.
RGANOS DE LOS SENTIDOS:
OJOS: Niega diplopa, fosfenos, epifora, amaurosis, miodesopsias,
xeroftalma, ametropas, hiperemia y secreciones.
OIDOS: Niega alteraciones en la audicin, otalgia, otorrea, acufenos e
hipoacusia.
NARIZ: Niega alteraciones en el olfato, anosmia, hiposmia, cacosmia,
epistaxis, obstruccin nasal, rinorrea, prurito nada, y dolor facial.
GARGANTA: Niega odinofagia, dolor farngeo, afona y disfona.
GUSTO: Niega alteraciones del gusto, ageusia, disgeusia.
APARATO RESPIRATORIO: Niega tos, expectoracin, hemoptisis, vmica,
dolor torcico, disnea, apnea, sibilancias, disnea, apnea y cianosis.
APARATO CARDIOVASCULAR: Niega precordialgia, disnea de esfuerzo,
disnea paroxstica nocturna, ortopnea, sincope y edemas.
APARATO DIGESTIVO: Niega sialorrea, bruxismo, glosodinia, xerostoma,
eructos, disfagia, reflujo, regurgitaciones, agruras, pirosis, hipo, vomito,
dolor abdominal, hematemesis, sensacin de plenitud, meteorismo,
borborigmos, flatulencias, diarrea, constipacin, melena, pujo, tenesmo,
rectorragia, ictericia, coluria, acolia, hematoquesia, esteatorrea, lientera
y prurito anal.
APARATO URINARIO: Niega dolor, disuria, nicturia, enuresis, hematuria,
polaquiuria, poliuria, oliguria, urgencia miccional, interrupcin del chorro,
disminucin de la fuerza y calibre del chorro, pujo, tenesmo, goteo
terminal, secrecin uretral, nictmero y edema palpebral.
APARATO GENITAL FEMENINO: /
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Niega artralgias, rigidez articular,
mialgias, alteraciones en la marcha, inflacin articular, fuerza muscular,
deformidad, calambres, cianosis o palidez, eritema, aumento de
temperatura loca, limitacin del movimiento.

SISTEMA ENDOCRINO: Niega polidipsia, poliuria, polifagia, dolor o

abultamiento en cuello, letargia, bradilalia, intolerancia al frio o calor,
nerviosismo, galactorrea e hiperquinecis.
SISTEMA HEMOLINFTICO: Niega palidez, pica, petequia, prpura, masas
en cuello, ingle y axilas, adenomegalias, palpitaciones y equimosis.
PSIQUITRICO: Niega apata, tristeza, ansiedad, fobias, idea o intento de
suicidio, dependencia a frmacos, culpabilidad, alteraciones del sueo,
culpabilidad, soliloquios, manas y alucinaciones.
DERMATOLGICO: Niega alteraciones en piel y uas, cambios de
coloracin, ronchas, pstulas, ulceras, hper o hipo pigmentaciones,
prurito, lesiones primaria y secundarias.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA:
PESO: 80 KGS

TALLA: 1.65 MTS

TEM: 36.5 OC

FC: 80 LAT/MIN

FR: 20/MIN

TA: 110/70

IMC: 32.5 (Normal)

INSPECCIN GENERAL: Paciente masculino de edad aparentemente
igual a la cronolgica, tranquilo, en estado de alerta,
consiente,
orientada en persona, tiempo y espacio, bien integrada, eutrfica de
constitucin mesomrfico, sin facie caracterstica, bien conformada,
posicin de piel normal, en actitud libremente escogida, lenguaje bien
articulado, entendible y fluido, sin movimiento anormales, con piel de
color morena, hidratada, sin lesiones, cabello sin brillo, color castao
oscuro, largo y rizado, aparentemente poco, uas integras sin patologas
aparentes, con vestimenta adecuada, marcha de patrn normal, accede
a la exploracin.
CRANEO: Normocfalo, mesocfalo, a la palpacin sin hundimientos, con
prominencia occipital, con buena implantacin de cabello con poca
cantidad, buena coloracin, sin alteraciones evidentes, ni patologas
aparentes. Buena higiene.
CARA: con simetra facial, sin movimientos anormales, piel integra, bien
humectada y sin lesiones, frente de tamao regular, sin prominencias,

con simetra en pliegues frontales, sin vello facial, arcos perioirbitarios

ntegros, simtricos y mediticos, cejas integras con regular cantidad,
pestaas abundantes, largas y normales, parpados sin alteraciones, con
apertura y oclusin palpebral normal, puntos lagrimales normales.
Ojos: tamao normal, presenta lubricacin adecuada, conjuntiva ocular
integra, esclertica de color blanco, cornea transparente, iris de color
caf, pupilas circulares e isocoras, centrales con reflejo fotomotor,
motomotor y consensual, de acomodacin presentes y normales,
movimientos oculares simtricos en 6 posiciones, campimetra por
confrontacin completa a un metro, agudeza visual 20/20, tonometra
digital al parecer presente y normal, fondo de ojo der. e izq. reflejo color
rosa, papila de color amarillo en ngulo nasal, relacin vnula- arteriola
3:2 con bordes bien definidos, macula en regin temporal con fvea
central con ausencia de hemorragias o exudados, sin alteraciones.
Odos: orejas con pabellones auriculares alineados con implantacin
normal, sin alteraciones en la coloracin ni en la temperatura local, con
perforacin a nivel del lbulo en forma bilateral con arete, hlix, anti
hlix, canal del hlix, fosa del anti hlix, concha, trago y antitrago sin
lesiones aparentes, no se palpan puntos dolorosos, conducto auditivo
externo permeable, sin presencia de secreciones, otoscopia: membrana
timpnica integra de color gris perla, cncava, sin eritema, translucida e
intacta, se visualiza el mango del martillo, cono luminoso presente en
forma bilateral, agudeza auditiva presente y normal, prueba de Weber el
sonido lo percibe igual en ambos lados, prueba de Rinne positiva
(conduccin area/ sea normal).
Nariz: grande, ancha y de forma triangular, uniforme, sin deformaciones
ni depresiones, vellosidades adecuadas, tabique nasal central, cornetes
normales, narinas permeables, mucosa nasal rosa y hmeda, vibrisas
conservadas, percepcin olfatoria normal bilateral,
palpacin
y
percusin de senos frontales y maxilares sin dolor, transiluminacin
presente sin lesiones aparentes.
Boca: de tamao grande, comisuras simtricas, labios de tamao
pequeo de color cafe sin lesiones evidentes, mucosa oral palida
deshidratada, conductos salivales permeables, encas con inflamacin
en la parte frontal y una protuberancia de un centmetro de diametro, 30
piezas dentarias en buenas condiciones de higiene sin placa
dentobacteriana y 2 protesis, con ligero sarro, sin alteraciones en la
oclusin dentaria, lengua de caractersticas normales en lnea media de

color rojo plido, simtrica con movilidad normal, palpacin de lengua y

piso dela lengua uniforme y regular, amgdalas cripticas, intravelicas de
color rosa, paladar duro de aspecto rosado, con arrugas transversas y
paladar blando de color rosa plido, ntegros sin alteraciones con
elevacin simtrica cuando se indica, vula central con reflejo nauseoso
presente, pilares anteriores y posteriores de la faringe simtricos y de
color normal, frenillo normal, identifica de manera adecuada los sabores,
deglucin presente sin alteraciones y movilidad adecuada.
Cuello:
cilndrico,
con
simetra
bilateral
de
los
msculos
esternocleidomastoideo y trapecio, sin alteraciones en su superficie, no
se visualizan neo formaciones, realiza arcos de movilidad completos
(flexin, extensin, rotacin y lateralizacin),no se palpan modulaciones
preauriculares,
retroauriculares,
submaxilares,
submentonianos,
supraclaviculares y occipitales, trquea
en la lnea media, anillos
cartilaginosos adecuados a la palpacin, elevacin a la deglucin y
fcilmente desplazables en forma lateral, no se palpa tiroides, pulsos
carotideos presentes sincrnico con el radial, no se visualiza
ingurgitacin yugular, sin adenomegalias.
TRAX:
Cara anterior: normolneo, forma de pirmide invertida truncada normal,
presenta simetra esttica y dinmica, no presenta deformaciones, piel
sin lesiones, elasticidad y humedad normales, no se palpan puntos
dolorosos, no se observa choque de la punta ni red venosa colateral, se
palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal lnea
media clavicular izquierda, ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular,
sin fenmenos soplantes, se auscultan focos: artico 2 eicd lpe,
pulmonar 2eici lpe, accesorio artico 3 eici lpe, mitral 5 eici lmc,
tricuspdeo paraesternal. No se visualiza tiraje intercostal.
Cara posterior: normolneo, forma de pirmide invertida truncada, sin
abombamientos o retracciones localizadas, simetra esttica y dinmica,
piel sin lesiones,
apfisis espinosas en lnea media, simetra de
hombros, regiones escapulares. no se palpan puntos dolorosos ni
tumoraciones, amplexin derecha e izquierda presente y normal,
amplexacin superior media e inferior presente y normal. Frmito vocal
presente,
simtrico
y
normal
en
regiones:
supraescapular,
interescpulovertebral, infraescapular hasta lnea axilar posterior. se
percute claro pulmonar, a la auscultacin los ruidos respiratorios son de

buena intensidad, tono y duracin, murmullo vesicular presente, sin

ruidos agregados adventicios. Presencia de transmisiones vocales en
forma simtrica de tono variable de acuerdo a la regin anatmica.
ABDOMEN: Simtrico, ligero aumento, globoso, piel hidratada,
pigmentacin homognea al resto del cuerpo, se observa lnea alba muy
marcada, sin red venosa colateral, no se observa latido epigstrico ni
movimientos peristlticos, cicatriz umbilical sin lesiones aparentes,
presencia de vello pbico normal, sin hiperestesias ni hiperbaralgesias,
reflejo abdominal cutneo presente y normal, peristalsis normoaudible y
FCF presente. A la palpacin: no refiere dolor a la palpacin media y
profunda, se palpa tero a nivel supra pbico blando, latido artico
porcin abdominal palpable, no se palpa hgado, bazo, pncreas,
riones, globo vesical, ovarios o tumoraciones, puntos uretrales
supresiones no dolosos, maniobra de Murphy negativo. A la percusin:
matidez heptica, timpanismo, epigstrico y mesogstrico, Giordano
negativo, ligeramente sensacin de lquido en la cavidad.
REGIN INGUINAL: piel hidratada, uniforme, sin alteraciones en la
coloracin ni en la superficie. A la palpacin: anillo inguinal permeable
sin presencia de masas. No se palpa cadena ganglionar. Pulso femoral
adecuado.
RECTO: esfnter normotnico, sin hemorroides ni fisuras, paredes
rectales sin masas, no esclerosadas, sin sangrado. Heces blandas de
color caf.
COLUMNA: integra, piel sin lesiones y homognea en color al resto del
cuerpo, curvaturas normales, simetra de hombros, regiones
escapulares, distribucin de tejido adiposo en las porciones laterales del
tronco, crestas iliacas, pliegues glteos y hueco poplteos, Regin
cervical, dorsal y lumbar se observan movimientos adecuados de:
flexin, extensin, lateralizacin y
rotacin, vertebras integras y
alineadas en la lnea media, no se palpan puntos dolorosos ni
contracturas musculares, sin presencia de edemas, tumefacciones ni
alteraciones en el volumen muscular. Msculos sin contractura, buen
tono, sin prdida de masa muscular, arcos de movilidad completos sin
alteraciones.
MSCULO: Presencia de fuerza y tono muscular normal, con movilidad
activa y pasiva responde adecuadamente con 5 grados de fuerza
muscular. Coordinacin de la prueba dedo-nariz. Respuesta adecuada a

las pruebas de sensibilidad trmica, tctil, dolorosa, as como a las

pruebas de sensibilidad profunda de vibracin y propiocepcin, acert
en las pruebas discriminativas de estereognosia, grafesia, topognosia y
barognosia.
EXMENES DE GABINETE Y LABORATORIO PREVIOS: ninguno
Se canaliza a servicio de patologa bucal para
evaluacin correspondiente y estudios necesarios.

realizar

Se canaliza a nutricin para que se tomen las medidas de

prevencin para diabetes e hipertensin debido a sus
antecedentes

ELABOR: CID HERNNDEZ FRANCISCO JAVIER