KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata
Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia
muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.
b. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan
(anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau
(ureum), gatal pada kulit.
c. Riwayat penyakit
1) Sekarang
Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan
kardiogenik.
1) Dahulu
Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah
jantung,

hipertensi,

penggunaan

obat-obat

nefrotoksik,

Benign

Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.

2) Keluarga
Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).
2.

Pemeriksaan Fisik :
1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Gejala:
Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa
sputum, kental dan banyak.
Tanda:
Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan /
tanpa sputum.
2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Gejala:
Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan
sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.
Tanda
Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak
tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction
rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan

perdarahan.
3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran: Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai
koma.
4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B 4 : Bladder)
Gejala:
Penurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari),
warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing), oliguria, anuria
(gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda:
Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau
anuria.
5) Pencernaan - Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva
dan Diare
6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Gejala:
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam
hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda:
Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit,
fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi
keterbatasan gerak sendi.
3.

Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak
gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap
dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan
dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang
benar dan mudah dimengerti pasien.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Anoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum
yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan

terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi

status kesehatan klien. Peningkatan berat badan cepat (oedema)
penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual
muntah, bau mulut (amonia), Penggunaan diuretic, Gangguan status
mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.
3) Pola Eliminasi
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan
pekat, tidak dapat kencing. Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria
(gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi, Perubahan
warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.
4) Pola tidur dan Istirahat
Gelisah, cemas, gangguan tidur.
5) Pola Aktivitas dan latihan
Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak
mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, Kelemahan
otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
6) Pola hubungan dan peran
Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran).
7) Pola sensori dan kognitif
Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati
rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien
mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami
disorientasi/ tidak.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita

mengalami

gangguan

pada

gambaran

diri.

Lamanya

perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan

pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self
esteem).
9) Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas
maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta

orgasme. Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

10) Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress,
perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa
marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat
menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif. Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada
harapan, tak ada kekuatan. Menolak, ansietas, takut, marah, mudah
terangsang, perubahan kepribadian.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah
maupun mempengaruhi pola ibadah klien
B. Diagnosa & Intervensi Keperawatan
1) Kelebihan volume cairan
ditandai dengan edema pada ekstremitas bawah, peningkatan TD,
Peningkatan BB, penurunan urine output
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tanda-tanda
kelebihan volume cairan teratasi
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indikator NOC
NOC : Keparahan Kelebihan Cairan
No.
1.

Indikator
Edema pada ektremitas bawah

2.

Peningkatan TD

3.

Peningkatan BB

4.

Penurunan urine output

Keterangan Penilaian :
1

: secara konsisten

: sering

: kadang kadang

: jarang

: tidak pernah

Intervensi NIC :
1. Monitor BB
2. Monitor intake dan output
3. Monitor TTV
4. Monitor perubahan edema perifer
5. Kolaborasi pemberian diuretik
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
ditandai dengan penurunan nafsu makan, porsi makan berkurang,
pemasukan cairan tidak sesuai kebutuhan, lemah
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tanda-tanda
kelebihan volume cairan teratasi
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indikator NOC
NOC : nafsu makan
No.
1.

Indikator
Ada Keinginan makan

2.

Menghabiskan porsi makanan

3.

Pemasukan cairan sesuai kebutuhan &

indikasi
Keterangan Penilaian :
1. : selalu
2. : sering
3. : kadang kadang
4. : jarang
5. : tidak pernah
Intervensi NIC :
1. Identifikasi makanan kesukaan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori gizi yang
dibutuhkan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

3. Monitor intake nutrisi

4. Monitor BB
5. Berikan informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara memenuhinya
3) Intoleransi aktivitas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien toleran
terhadap aktivitas
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indikator NOC
NOC : toleran aktivitas
No.
1.

Indikator
TTV

2.

Warna kulit

3.

Kekuatan otot

4.

Kemudahan melakukan ADL

Keterangan Penilaian :
1. : selalu
2. : sering
3. : kadang kadang
4. : jarang
5. : tidak pernah
Intervensi NIC :
1. Kaji membran mukosa, warna kuit
2. Monitor TTV
3. Monitor Hb dan Ht
4. Tingkatkan aktivitas motorik secara bertahap sesuai toleransi
5. Bantu pemenuhan ADL klien
6. Bantu keluarga dan pasien mengidentifikasi tingkat kelemahan
aktivitas
4) Gangguan integritas kulit
Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan

integritas kulit pasien teratasi
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi didapatkan skor 5 pada indikator NOC
NOC : integritas kulit dan membran mukosa
No.
1.

Indikator
Penurunan kelembaban

2.

Penurunan integritas

3.

Erythema

Keterangan Penilaian :
1. : selalu
2. : sering
3. : kadang kadang
4. : jarang
5. : tidak pernah
Intervensi NIC :
1. Kaji kerusakan integritas kulit misal lesi
2. Berikan krim dan lotion kulit sesuai indikasi
3. Hindari pemakaian sabun yang mengandung parfum

Intervensi Keperawatan Berhubungan Dengan Pasien CKD yang

Menjalani Hemodialisa
NOC:
-

Hemodyalisis access
o

Warna kulit pada area shunt/fistula tidak menunjukkan tandatanda infeksi

Hematoma pada area shunt minimal/tidak ada

Edema perifer pada area distal shunt tidak ada

Pengetahuan : treatment
o

Pasien mematuhi jadwal hemodialysis yang dianjurkan

Skin care
o

Tanda-tanda inflamasi minimal

Pasien mengerti cara perawatan vena shunt

Fluid overload severity

o

Edema kaki tidak ada

Kongesti vena tidak ada

Peningkatan berat badan minimal

Pusing tidak ada

Kelemahan tidak ada

Penambahan tekanan darah minimal

NIC :
Pre-hemodialisis
a. Pertahankan intake dan output
b. Kaji adanya pertambahan berat badan
c. Monitor site insersi vena danarteri
d. Monitor hasil lab jika diperlukan
e. Monitor vital sign
Intra hemodialysis
a. Monitor vital sign
b. Monitor blood flow
c. Monitor keadaan umum pasien: kelemahan, pusing, penurunan tekanan
darah secara tiba-tiba sebagaitan dan hipotensi, hipoglikemia

d. Kaji adanya nyeri yang tak tertahankan

e. Ajari teknik relaksasi napas dalam jika terjadi nyeri saat insersi
f.

Monitor kestabilan alat hemodialisis

Post hemodialysis

a. Monitor vital sign

b. Monitor keadaan umum pasien
c. Ukur berat badan pasien
d. Monitor adanya edema pada lokasi insersi