Professional Documents
Culture Documents
Luthfi Akhyar
102011101013
Dokter Pembimbing
dr. Bagas Kumoro, Sp.M
IDENTITAS
PENDERITA
Nama : Tn. S.
Usia: 55 tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Status : Menikah
Alamat : Jln. Otto Iskandar Dinatta No 103
Kaliwates
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
No.RM : 10.77.05
Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2015
ANAMNESIS [1]
Keluhan Utama :
Muncul selaput pada mata kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
OD: Pasien mengeluhkan mata kanan muncul daging
sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya muncul selaput seperti
daging yang kemudian makin lama makin melebar. Lalu
mulai 2 minggu terakhir mata menjadi merah, terasa
gatal, dan sering berair. Pasien juga mengeluh saat pagi
hari keluar kotoran. Terasa cekot-cekot, dan nyeri pada
kepala bagian kanan. Pasien juga mengeluh pandangan
kabur sejak muncul selaput pada matanya tersebut,
namun lapang pandang tidak berkurang. Pada awalnya
pandangan kabur terutama saat melihat jauh dan lebih
nyaman jika melihat dekat. Keluhan ini dirasakan sejak
beberapa tahun yang lalu, namun lebih parah sejak 2
ANAMNESIS [1]
OS: Pasien merasa mata kiri juga kabur untuk melihat
jauh sejak 1 tahun yang lalu. Mata kiri tidak merah.
Pasien tidak mengeluh nyeri kepala bagian kiri. Pasien
tidak memakai kecamata. Pasien tidak mengeluh melihat
bayangan, kabut, maupun pelangi saat melihat.
ANAMNESIS [2]
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: muncul selaput
pada mata kanan (+) sejak tahun 1986
Riwayat Trauma Mata: (-)
Riwayat Hipertensi: (-)
Riwayat Diabetes Mellitus: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit
seperti pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat menjalani 5 kali operasi, namun 1 tahun
kemudian muncul daging tumbuh kembali.
Riwayat Kacamata
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
[1]
Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 19 x/menit
Tax : 36,4 oC
Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-; pembesaran KGB (-)
Thorax : S1S2 tunggal, Ves +/+, Rh -/-, Whz -/Abdomen : flat, BU (+)N, timpani, soepel
Ekstremitas
: AH +/+, Edema -/-
OD
OS
OS
Visus
3/60
6/12
Uji Pinhole
Tidak Membaik
Tidak MembaiK
Koreksi
Refraksi
Palpebra
Edema (-)
Edema (-)
Konjungtiva
Jernih
Hiperemi (+)
Jernih
Hiperemi (-)
Sklera
Hiperemi (+)
Putih / Normal
Kornea
BMD
Dalam
Dalam
Iris
Pupil
Reguler, 3 mm,
Refleks cahaya (+), isokor
Reguler, 3 mm,
Refleks cahaya (+), isokor
Lensa
Keruh
Keruh
TIO
OD
OS
OS
Visus
3/60
6/12
Pupil
Reguler, 6 mm,
Refleks cahaya (+),
leukocoria (+)
Reguler, 7
mm,
Refleks cahaya
(+), leukocoria
(+)
Lensa
Keruh
Keruh
Iris Shadow
(+)
(+)
Fundus Reflek
(+)
(+)
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
ODS Katarak Senilis Matur
OD Pseudo Pterigum
DIAGNOSIS KERJA
ODS Katarak Senilis Imatur
OD Pterigium
TERAPI
ODS Pro ECCE + IOL
OD Pro ekstirpasi pterigium
PLANNING OF
ACTION (POA)
POA DIAGNOSIS
Slit Lamp
Funduskopi
PLANNING OF
ACTION (POA)
POA EDUKASI
Menjelaskan
kepada
pasien
bahwa
gangguan
penglihatan pada mata kanan dan kiri disebabkan
adanya lensa yang keruh. Kekeruhan pada lensa
merupakan proses penuaan yang umumnya terjadi
pada usia lanjut. Sehingga pengobatannya adalah di
operasi.
Menjelaskan kepada pasien bahwa pterigium pada mata
kanan disebakan karena paparan sinar matahari dalam
jangka waktu yang lama. Pengobatan pterigium adalah
operasi
PLANNING OF
ACTION (POA)
POA REHABILITASI
Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga
kebersihan mata.
Memakai kacamata hitam, dan topi apabila
keluar rumah, untuk menghindari paparan
sinar matahari secara langsung.
Menjelaskan apabila setelah selesai operasi,
harap kontrol rutin sesuai jadwal.