Lapsus Katarak

1. Pada anamnesis ditanyakan riwayat penyakit yang sama di keluarga,

Apakah ada faktor genetik untuk terjadinya katarak ?

2. Etiologi terjadinya katarak ?

- Penyebab tersering dari katarak adalah proses degenerasi, yang
menyebabkan lensa mata menjadi keras dan keruh. Pengeruhan lensa
dapat dipercepat oleh faktor risiko seperti merokok, paparan sinar UV
yang tinggi, alkohol, defisiensi vit E, radang menahun dalam bola mata,
dan polusi asap motor/pabrik yang mengandung timbal.
- Cedera pada mata seperti pukulan keras, tusukan benda, panas yang
tinggi, dan trauma kimia dapat merusak lensa sehingga menimbulkan
gejala seperti katarak.
- Katarak juga dapat terjadi pada bayi dan anak-anak, disebut sebagai
katarak kongenital.
- Katarak kongenital terjadi akibat adanya peradangan/infeksi ketika
hamil, atau penyebab lainnya.
- Katarak juga dapat terjadi sebagai komplikasi penyakit infeksi dan
metabolik lainnya seperti diabetes mellitus.3
3. Bagaimana cara menentukan stadium katarak ?
Insipien

Imatur

Matur

Hipermatu
r

Kekeruhan

Ringan

Sebagian

Seluruh

Masif

Cairan lensa

Normal

Bertambah

Normal

Berkurang

(air masuk)

(air keluar)

Iris

Normal

Terdorong

Normal

Tremulans

Bilik mata depan

Normal

Dangkal

Normal

Dalam

Sudut bilik mata

Normal

Sempit

Normal

Terbuka

Shadow test

Pseudops

Penyulit

Glaukoma

Uveitis +
Glaukoma

4. Bagaimana patofisiologi terjadinya katarak itu sendiri ?

Terdapat 2 teori:
1.
Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada
epitellensa yang berada di subkapsular anterior, sehingga air tidak

dapatdikeluarkan dari lensa. Air yang banyak ini akan menimbulkan

bertambahnya tekanan osmotik yangmenyebabkan kekeruhan lensa.6
2.
Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana
serabutkolagen terus bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut
kolagendi tengah. Makin lama serabut tersebut semakin bertambah
banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus lensa.6

5. Bagaimana membedakan katarak dengan refleks senile ?

6. Jelaskan macam-macam teknik operasi katarak ?

1.
Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa
bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan
cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang
lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa
subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder
dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.ICCE
tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari
40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit
yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis,
endoftalmitis, dan perdarahan.3,6,8
2.
Extra Capsular Cataract Extraction ( ECCE )
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan
pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa
anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui
robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien
dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular posterior,
perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan
dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya
prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan
kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular
edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat
melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit
yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak
sekunder.3,6,8
3.
Phacoemulsification
Phakoemulsifikasi (phaco) adalah teknik untuk membongkar dan
memindahkan kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat
kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk
menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa
katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang
dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil

maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang

memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari.Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan
kebanyakan katarak senilis.3,6,8
4.
Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm.
Namun tetap dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan,
Penutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya (self-sealing). Teknik
operasi ini dapat dilakukan pada stadium katarak immature, mature, dan
hypermature. Teknik ini juga telah dilakukan pada kasus glaukoma fakolitik
dan dapat dikombinasikan dengan operasi trabekulektomi.

7. Apa keuntungan dan kelebihan dari teknik2 tersebut ?

Jenis tehnik
bedah katarak

Keuntungan

Extra capsular
cataract

extraction
(ECCE)

Incisi kecil

Tidak ada komplikasi

vitreus
Kejadian
endophtalmodonesis lebih
sedikit
Edema sistoid makula
lebih jarang
Trauma terhadap
endotelium kornea lebih
sedikit
Retinal detachment lebih
sedikit
Lebih mudah dilakukan

Intra capsular
cataract
extraction
(ICCE)

Fakoemulsifikasi

SICS

Kerugian
Kekeruhan pada
kapsul posterior
Dapat terjadi
perlengketan iris dengan
kapsul

Semua komponen lensa

diangkat

Incisi lebih besar

Edema cistoid pada
makula

Komplikasi pada
vitreus

Sulit pada usia < 40

tahun

Endopthalmitis
Incisi paling kecil
Memerlukan dilatasi
pupil yang baik
Astigmatisma jarang
Pelebaran luka jika ada
terjadi
IOL
Pendarahan lebih sedikit
Teknik paling cepat
Insisi paling kecil

Tidak memerlukan mesin

khusus
Angka kejadian
astigmatisma rendah
dibandingkan
konvensional ECCE

8. Apakah ada kontraindikasi dari masing-masing teknik operasi tersebut ?

ICCE
Kontraindikasi:
Kontraindikasi absolut pada katarak anak dan dewasa muda dan kasus
ruptur kapsula traumatic. Sedangkan kontraindikasi relatif pada high
myopia, marfan syndrome, katarak morgagni, dan adanya vitreous di bilik
mata depan.

ECCE

9. Apa tujuan pemasangan IOL ?

10.Apakah setelah dipasang IOL visus pasti membaik ? Apa saja yang bisa
terjadi pada visus pasien setelah pemasangan IOL ?
Tidak

Emmetropia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam tepat. Pasien yang
demikian hanya membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekat
saja

Consecutive Myopia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam overkoreksi. Pasien yang
demikian membutuhkan kacamata untuk menangani myopia dan juga
membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekatnya

Consecutive Hypermetropia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam underkoreksi
sehinggamembutuhkan kacamata plus untuk penglihatan jauhnya dan
tambahan +2D, +3D untuk penglihatan dekatnya.
11.Kontraindikasi pemasangan IOL ?

12.Jika tidak dipasang IOL apa yang terjadi dan apa yang bisa dilakukan ?
13.Bagaimana kita tahu seorang pasien sudah/tidak dipasang IOL ?
o Surgical scar, biasanya dapat dilihat di dekat limbus
o Anterior chamber biasanya sedikit lebih dalam dibandingkan dengan
mata normal
o Iridodonesis ringan
o Purkinje image test menunjukkan empat gambaran.
o Pupil bewarna kehitam-hitaman tetapi ketika sinar disenter ke arah pupil
maka akan terlihat pantulan reflex. Ada tidaknya IOL dapat dikonfirmasi
dengan mendilatasi pupil.
o Status visus dan refraksi dapat bermacam-macam, sesuai dengan IOL
yang ditanam.

14.Bagaimana tindakan preventif dan promotif dari katarak ?

Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak
senilis ialah oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan
terhadap hal-hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit
metabolik, mencegah paparan langsung terhatap sinar ultraviolet dengan
menggunakan kaca mata gelap dan sebagainya. Pemberian intake
antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara teori bermanfaat.
Bagi perokok, diusahakan berhenti merokok, karena rokok memproduksi
radikal bebas yang meningkatkan risiko katarak. Selanjutnya, juga dapat
mengkonsumsi makanan bergizi yang seimbang. Memperbanyak porsi
buah dan sayuran. Lindungilah mata dari sinar ultraviolet. Selalu
menggunakan kaca mata gelap ketika berada di bawah sinar matahari.
Lindungi juga diri dari penyakit seperti diabetes.
15.Bagaimana Prognosisnya ?
Tindakan pembedahan secara defenitif
pada katarak senilis dapat
memperbaiki ketajaman penglihatan pada lebih dari 90% kasus.
Sedangkan prognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang
memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak
senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau
retina membatasi tingkat pencapaian pengelihatan pada kelompok pasien
ini. Prognosis untuk perbaikan ketajaman pengelihatan setelah operasi
paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling baik pada
katarak kongenital bilateral inkomplit yang proresif lambat.
16.Dalam proses pembedahan katarak, teknik anestesi apa saja yang bisa
dipakai ?
1.
Anestesi Umum
Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu,
atau retardasi mental, juga diindikasikan pada pasien dengan penyakit
Parkinson, dan reumatik yang tidak mampu berbaring tanpa rasa nyeri.
2.
Anestesi Lokal :

Peribulbar block
Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan
jarum 25 mm. Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO,
hilangnya refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan
stimulus rasa sakit pada bola mata, yang mengakibatkan bradikardia dan
bisa menyebabkan cardiac arrest)
Komplikasi :
o
Perdarahan retrobulbar
o
Rusaknya saraf optik
o
Perforasi bola mata
o
Injeksi nervus opticus
o
Infeksi

Subtenon Block
Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul
tenon 5 mm dari limbus dan sepanjang area subtenon. Anestesi
diinjeksikan diantar ekuator bola mata.

Topical-intracameral anesthesia

Anestesi permukaan dengan obat tetes atau gel (proxymetacaine 0.5%,

lidocaine 2%) yang dapat ditambah dengan injeksi intrakamera atau
infusa larutan lidokain 1%, biasanya selama hidrodiseksi.

17.Apakah ada terapi non pembedahan yang bisa dilakukan ? Apa saja ?
Pengobatan penyebab dari katarak
Pengobatan penyebab dari katarak sangat penting dilakukan untuk
menghentikan atau memperlambat perjalanan penyakit katarak sehingga
proses pembedahan dapat ditunda.

Mengobati dan mengkontrol Diabetes Mellitus.

Penghentian pemakaian obat-obatan yang bersifat kataraktogenik

seperti kortikosteroid, phenothiazine, dan miotics.
b.
Meningkatan kemampuan penglihatan pada penderita katarak
imatur dan katarak insipien

Pengaturan pencahayaan. Pada pasien dengan kekeruhan lensa

bagian perifer, pencahayaan yang terang dapat membantu meningkatan
kemampuan penglihatan. Sebaliknya, pada penderita katarak dengan
kekeruhan lensa bagian sentral membutuhkan pencahayaan yang redup
untuk mendapatkan penglihatan yang baik.

Pemakaian kaca mata hitam pada penderita katarak sentral akan

sangat membantu refraksi, di mana dapat berubah dalam jangka waktu
yang lumayan singkat, harus selalu dikontrol secara berkala

Penggunaan mydriatic dapat membantu menigkatkan

penglihatp

Penghambat aldose reduktase bekerja dengan menghambat

konversi glukosa menjadi sorbitol, menunjukkan pencegahan katarak
karena gula.

Agen antikatarak lainnya termasuk sorbitol lowering agent, aspirin,

glutathione raising agent dan antioksidan vitamin C dan E juga dapat
menghambat proses kekeruhan lensa.
18.Kapan dilakukan pembedahan pada pasien katarak (Indikasi pembedahan)
?
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi
visus,medis, dan kosmetik.8
1.
Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda
pada tiap individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh
katarak terhadap aktivitas sehari-harinya.
2.
Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan
kekeruhan pada lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan
operasi katarak seperti glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma),
endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati
diabetik atau ablasio retina.
3.
Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur
meminta ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan
visus) untuk memperoleh pupil yang hitam
19.Bagaimana hubungan antara diabetes dengan timbulnya katarak ?
It has been shown that the intracellular accumulation of sorbitol leads to
osmotic changes resulting in hydropic lens fibers that degenerate and
form sugar cataracts [9, 10]. In the lens, sorbitol is produced faster than it
is converted to fructose by the enzyme sorbitol dehydrogenase. In
addition, the polar character of sorbitol prevents its intracellular removal
through diffusion. The increased accumulation of sorbitol creates a

hyperosmotic effect that results in an infusion of fluid to countervail the

osmotic gradient. Animal studies have shown that the intracellular
accumulation of polyols leads to a collapse and liquefaction of lens fibers,
which ultimately results in the formation of lens opacities [9, 11]. These
findings have led to the Osmotic Hypothesis of sugar cataract formation,
emphasizing that the intracellular increase of fluid in response to ARmediated accumulation of polyols results in lens swelling associated with
complex biochemical changes ultimately leading to cataract formation [9,
10, 12].
Furthermore, studies have shown that osmotic stress in the lens caused by
sorbitol accumulation [13] induces apoptosis in lens epithelial cells (LEC)
[14] leading to the development of cataract [15]. Transgenic
hyperglycemic mice overexpressing AR and phospholipase D (PLD) genes
became susceptible to develop diabetic cataract in contrast to diabetic
mice overexpressing PLD alone, an enzyme with key functions in the
osmoregulation of the lens [16]. These findings show that impairments in
the osmoregulation may render the lens susceptible to even small
increases of AR-mediated osmotic stress, potentially leading to progressive
cataract formation.
The role of osmotic stress is particularly important for the rapid cataract
formation in young patients with type 1 diabetes mellitus [17, 18] due to
the extensive swelling of cortical lens fibers [18]. A study performed by
Oishi et al. investigated whether AR is linked to the development of adult
diabetic cataracts [19]. Levels of AR in red blood cells of patients under 60
years of age with a short duration of diabetes were positively correlated
with the prevalence of posterior subcapsular cataracts. A negative
correlation has been shown in diabetic patients between the amount of AR
in erythrocytes and the density of lens epithelial cells, which are known to
be decreased in diabetics compared to nondiabetics suggesting a potential
role of AR in this pathomechanism [20].
Furthermore, increased glucose levels in the aqueous humor may induce
glycation of lens proteins, a process resulting in the generation of
superoxide radicals ( ) and in the formation of advanced glycation
endproducts (AGE) [26]. By interaction of AGE with cell surface receptors
such as receptor for advanced glycation endproducts in the epithelium of
the lens further and H2O2 are generated [27].
In addition to increased levels of free radicals, diabetic lenses show an
impaired antioxidant capacity, increasing their susceptibility to oxidative
stress. The loss of antioxidants is exacerbated by glycation and
inactivation of lens antioxidant enzymes like superoxide dismutases [28].
Copper-zink superoxide dismutase 1 (SOD1) is the most dominant
superoxide dismutase isoenzyme in the lens [29], which is important for
the degradation of superoxide radicals ( ) into hydrogen peroxide (H2O2)
and oxygen [30]. The importance of SOD1 in the protection against
cataract development in the presence of diabetes mellitus has been
shown in various in vitro and in vivo animal studies [3133].

In conclusion, a variety of publications support the hypothesis that the

initiating mechanism in diabetic cataract formation is the generation of
polyols from glucose by AR, which results in increased osmotic stress in
the lens fibers leading to their swelling and rupture.

20.Tujuan pemeriksaan slit lamp dan funduskopi ?

Slit Lamp tidak hanya untuk melihat kekeruhan lensa tapi juga struktur
lain misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan. Gambaran lensa
harus dicatat dengan teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil,
posisi lensa dan intergritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab
subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya,
kelainan metabolik, atau katarak hipermatur. Pemeriksaan shadow test
dilakukan untuk menentukan stadium pada katarak senilis.
Funduskopi Menilai segmen posterior
21.Dalam pemeriksaan pasien perlu diberikan midriasil, apa tujuannya ?
Untuk memeriksa lensa dan segmen posterior dari mata (retina, saraf
optik, dan badan kaca)
22.Kapan perlu dilakukan pelebaran pupil dalam pemeriksaan mata ?
- Gangguan visus yang tidak terkoreksi
- Ggn Lapang pandang
- Adanya katarak
- Miopia lebih dari 6D
- Pandangan kabur yang berulang
- Riwayat Diabetes
- Riwayat nyeri kepala yang tidak dapat dijelaskan
23.Kontraindikasi pelebaran pupil ?
- Riw. Pemasangan iris fixated IOL
- Riw. Glaukoma sudut tertutup dengan atau tanpa intervensi
- Sudut mata yang sempit atau tertutup
- Hifema
- Subluksasi lensa
- Riw. Hipersensitivitas terhadap obat midriatik
24.Dijelaskan tadi ada yang disebut dengan iris fixated IOLs, tolong jelaskan ?

Anterior Chamber IOL

Lensa jenis ini berada di depan iris dan disuport oleh anterior chamber. ACIOL
ini dapat ditanam setelah proses ICCE dan ECCE. Jenis ini jarang dipakai
karena mempunyai resiko tinggi terjadinya bullous Keratopathy.

Iris-Supported lenses

Lensa difiksasi di iris dengan bantuan jahitan. Lensa jenis ini juga telah jarang
dipakai karena mempunya insidens yang tinggi terjadinya komplikasi post
operatif

Posterior chamber lenses

PCIOL ini terletak di bagian belakang iris yang disuport oleh sulkus siliar atau
oleh capsular