ANAMNESIS

PERSIAPAN
Selamat malam pak. Silahkan duduk. Saya dokter muda Mutiara yang sedang bertugas malam
ini.
Nama bapak siapa?
Berapa umur bapak?
Bapak tinggal di mana?
Pekerjaan apa pak?
Apakah bapak sudah menikah?
Anaknya berapa pak?
Bapak asalnya dari mana?
Pendidikan terakhir bapak apa?

Budi, dok
53 tahun
Di jl. Tebet 5, Jakarta selatan
Supir mobil travel
Sudah dok
Ada 5 dok
Cimahi dok
SD saja dok

KELUHAN UTAMA
Apa keluhan bapak?
Sejak kapan pak BAB nya berwarna hitam?

BAB saya berwarna hitam dok

Sudah 3 hari dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum kondisi sekarang, bagaimana
kondisi bapak?
BAB nya berwarna hitam seperti apa pak?
Apakah seperti kopi?
Apakah BAB bapak disertai darah atau
lendir?
Bagaimana pola BAB bapak?
Apakah setiap BAB bapak harus mengejan
dengan keras?
Bagaimana dengan berat badan bapak?
Apakah bapak merasa lemah, lelah atau pun
letih?
Apakah ada perubahan warna kulit maupun
mata bapak?
Apakah bapak belakangan ini mimisan?
Apakah gusi bapak mudah berdarah?
Apakah bapak ada keluhan batuk pak?
Maaf pak, apakah rambut di dada bapak
berkurang?
Maaf pak, buah dada bapak apakah
bertambah besar?
Apakah bapak ada merasakan nyeri perut?

Baik- baik saja dok

Iya dok, hitamnya seperti kopi.
Tidak ada dok.
Saya BAB 2 hari sekali dok.
Tidak dok. Saya BAB dengan lancar.
Akhir-akhir ini berat badan saya menurun
dok.
Iya dok. Saya merasa badan saya lemah dan
mudah lelah.
Ada dok. Kulit saya jadi warna kuning, lalu
mata saya berwarna kuning
Iya dok. Beberapa hari yang lalu saya
mimisan
Iya dok, gusi saya mudah berdarah
Tidak ada dok
Iya dok. Sekarang bahkan tidak ada rambut
di dada
Iya dok, membesar tidak seperti biasa
Ada dok. Nyeri perut di kanan atas perut saya

Nyeri perut bapak sifatnya tajam, tumpul

atau hilang timbul pak?
Bagaimana dengan nafsu makan bapak?
Apakah bapak merasakan mual?
Apakah bapak mengalami muntah?
Bagaimana dengan BAK bapak?
Maaf pak, saat berhubungan dengan istri
apaah masih lancar? Atau mengalami
masalah?
Bengkak di kaki bapak apakah lebih dulu
terjadi dari perut? Atau perut bapak
membesar baru kaki membesar?
Apakah bapak sering mengalami stress
maupun tekanan?

Nyeriya terasa tumpul dok

Napsu makan saya berkurang dok
Iya dok, saya merasa mual
Tidak
Warnanya berubah dok. Warna air seni saya
seperti teh
Ada dok, saya merasa tidak bergairah saat
berhubungan
Perut saya dahulu dok, setelah itu baru kaki
saya membesar
Tidak dok.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apakah bapak alergi obat tertentu?
Apakah bapak mengonsumsi obat-obatan

Tidak
Tidak

tertentu untuk meredakan keluhan bapak?

Apakah bapak pernah mengalami sakit

Pernah dok. 5 tahun yang lalu saya sakit

kuning sebelumnya?
Apakah bapak pernah wasir?
Apakah bapak pernah memiliki riwayat sakit

kuning
Tidak pernah dok
Tidak pernah dok

lambung/maag?
Apakah Bapak pernah memiliki riwayat

Tidak pernah dok

penyakit kanker?
RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN
Apakah bapak memiliki kebiasaan minum
alcohol?
Sehari bapak minum berapa alcohol?
Apakah bapak mengkonsumsi obat-obtan?
Seperti aspirin? Anti platelet?
Maaf pak, apakah bapak mengkonsumsi
obat-obatan terlarang?
Apakah bapak memiliki tato?
Apakah bapak suka makan makanan yang
asam maupun pedas?
Apakah bapak pernah divaksin hepatitis
sebelumnya?
Maaf pak, apakah bapak pernah di diagnose
dokter menderita HIV?

Iya dok, saya sejak berumur 17 tahun sudah

mengkonsumsi alcohol
Saya sehari 3 kaleng alcohol dok
Tidak dok
Tidak pernah dok
Tidak dok
Tidak dok
Tidak pernah dok
Tidak dok

Maaf pak, apakah bapak pernah bergantiganti pasangan seksual?

Iya dok, saya berganti-ganti pasangan

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Apakah keluarga pak Budi mengalami

Tidak dok

keluhan yang sama dengan bapak?

Apakah keluarga bapak ada yang sakit

Tidak ada dok

kuning?
Apakah keluarga bapak ada yang mengalami

Tidak ada dok

sakit lambung atau maag?

Apakah dikeluarga bapak ada yang pernah

Tidak ada dok

menderita penyakit kanker?

KESIMPULAN
Dari hasil Tanya jawab saya dengan bapak, saya menyimpulkan bapak mengalami penyakit
yang berhubungan dengan hati bapak. Untuk memastikanya, apakah bapak bersedia untuk
pemeriksaan fisik dan penunjang pak?
Iya dok, saya bersedia
PEMERIKSAAN FISIK
PERSIAPAN
Silahkan berbaring pak di tempat pemeriksaan. Saya akan lakukan pemeriksaan fisik secara
menyeluruh. Apabila bapak merasa sakit atau tidak nyaman, mohon bapak beritahu saya ya
pak. Maaf pak, bajunya dibuka serta celana agak diturunkan serta digulung. Saya cuci tangan
sebelum melakukan pemeriksaan.
KEADAAN UMUM
Kesan penyakit
Status gizi
Tingkat Kesadaran
Postur tubuh
Tafsiran umur pasien
Cara berjalan
Cara berbaring/duduk
Cara berbicara
Sikap pasien
Kondisi mental
Penampilan
INSPEKSI KULIT

Tampak sakit ringan

Kurang
Compos mentis
Asthenikus
Sesuai dengan umur
Normal
Aktif
Normal
Cooperative
Khawatir
Tampak rapi

Warna kulit
Efloresensi

Kulit berwarna sawo matang, tampak ikterik,

terlihat adanya bercak kemerahan di dada
Tidak tampak efloresensi bermakna

TANDA VITAL
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernafasan

37,2C
70x/ menit. Reguler, volum cukup, kanan kiri
sama
130/80 mmHg
20x/menit. Regular, tipe pernafasan
torakoabdominal.

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

Kepala
Inspeksi dan palpasi kepala
Ukuan normosefali, bentuk oval, simetris,
warna rambut hitam lebat, tidak mudah
dicabut
Inspeksi wajah
Ekspresi tampak sakit ringan, khawatir,
simetri, warna kulit sawo matang, tampak
ikterik
Inspeksi dan palpasi mata
Alis hitam lebat dan simetris pada kiri dan
kanan, kelopak mata tampak terangkat, tidak
ptosis, jarak dua bola mata proporsional,
tidak ada penonjolan kedua bola
mata,konjngtiva tampak anemi, sklera
tampak ikterik,kornea jernih, kripta tidak
melebar dan lesa jernih. Pupil isokor.
Inspeksi dan palpasi telinga dan sekitarnya
Daun telinga lengkap, simetris dan ukuran
proporsial terhadap tubuh. Dibawah telinga
tidak terlihat adanya benjolan, atau kelainan.
Inspeksi dan palpasi hidung
Bentuk hidung normal, ukuran proporsional
terhadap tubuh, tidak ada septum deviasi,
mukosa tidak hiperemis, tidak terdapat polip.
Inspeksi dan palpasi bibir
Bibir tampak pucat, tidak bengkak, tidak ada
labioschizis.
Inspeksi dan palpasi gigi dan gusi
Jumlah gigi 31, oral hygine baik, gusi terlihat
bercak perdarahan
Inspeksi dan palpasi lidah
Normoglosia, bentuk normal, warna merah
Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan
Mukosa mulut terdapat bercak perdarahan,
palatum
palatum berwarna pink, bau nafas tercium
bau busuk
Inspeksi dan palpasi ulvula, faring dan tonsil Ulvula dan tonsil berukuran normal, tidak
hiperemi, tidak terlihat adanya pulsasi.
Leher

Inspeksi bentuk

Inspeksi dan palapasi kelenjar getah bening

leher kiri dan kanan
Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid
Inspeksi dan palpasi A. carotis
JVP
Inspeksi dan palpasi trakea

Bentuk normal proposional terhadap tubuh,

gerakan leher kesegala arah, brudzinksy I (-),
kaku kuduk (-)
Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba
JVP 5+1
Trakea berada ditengah leher, tidak ada
trakea tug

PEMERIKSAAN FISIK THORAX

INSPEKSI
Bentuk thoraks oval, simetris, ratio diameter antero-posterior dan lateral adalah 5:7,
tidak skoliosis,lordosis, maupun gibus
Dinding dada warna sawo matang, tampak ikterik, spider nervi, tidak pucat, tidak
sianosis, tidak ada pelebaran vena, tidak ada efloresensi bermakna, iktus korsi terlihat
Sternum tampak mendatar, tidak cembung, tidak cekung
Tulang iga tidak vertical, tidak horizontal
Sela iga tidak terdapat retraksi, sela iga normal
Pergerakan nafas simetris, tidak ada yang tertinggal
Buah dada terdapat pembesaran, areola mamae warna coklat, mamae sepasang, papil
masing-masing satu, tidak ada retraksi, tidak peau d orange
PALPASI
Gerakan nafas di dada dan punggung simetris
Vocal fremitus teraba sama
Iktus kordis terdapat di ICS 5 midclavicularis kiri
Tidak teraba thrill
Sudut angulus costae 90
PERKUSI DADA DEPAN
Perkusi secara zig-zag di dada dan punggung berupa sonor
Batas paru dan hepar sulit dinilai, peranjakan sulit dinilai
Batas jantung kanan adalah ICS 3-5 linea sternalis kanan, dengan suara redup.
Batas jantung dan lambung adalah setinggi ICS 8 linea axilaris anterior kiri dengan
suara timpani
Batas jantung kiri setinggi ICS 5, 1 cm dari linea midclavikularis kiri dengan suara
redup
Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup
AUSKULTASI PARU
Suara nafas trakea , inspirasi:ekspirasi adalah 1:3
Suara nafas bronchial, inspirasi: ekspirasi adalah 1:2
Suara nafas sub-bronkial, inspirasi : ekspirasi adalah 1:1
Suara nafas vesikuler, inspirasi: ekspirasi adalah 3:1

Tidak terdengar suara nafas ronki, krepitasi, dan friction rub

AUSKULTASI JANTUNG
Irama jantung teratur, BJ I terdengar kuat di katup mitral, dan BJ II terdengar kuat di
katup pulmonal, tidak terdengar splitting
Tidak terdengar suara BJ III dan BJ IV, tidak terdapat opening snap, systole klik,
maupun ejection sound.
Tidak terdengar mur-mur pada 4 katup jantung
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk abdomen simetris, membuncit , terdapat sagging of flanks, perut tidak skafoid
Dinding abdomen berwarna sawo matang, terlihat ikterik, terdapat spider nervi,
umbilicus terlihat smilling, terdapat caput medusa, tidak terdapat hernia umbilicus
Pernafasan di perut sulit dinilai
Peristaltik usus sulit terlihat
AUSKULTASI
Bising usus tidak terdengar, arterial bruit tidak terdengar, venous hum terdengar di
region hipokondrium kanan
PERKUSI
Perkusi pada 4 regio abdomen terdengar redup
Perkusi untuk menentukan garis hepar sulit dinilai
Shifting dullness (+)
PALPASI
Palpasi superficial perut terasa rigiditas
Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas tekan (-)
Perabaan hepar, vesika felea dan lien sulit dinilai karena dinding abdomen rigid
Ballotemen tidak bias dilakukan karena perut rigid
Undulasi (+)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
EKSTREMITAS ATAS
Bentuk terlihat proporsional dengan tubuh, simetris, kulit sawo matang, terdapat
ikterik, tidak terdapat deformitas
Bulu rambut terlihat tipis, jumlah jari lengkap, tidak terdapat deformitas, kuku
ikterik, telapak tangan palmar eritem, oedem pada dorsum manus
Suhu teraba hangat, kulit kering, otot tidak atrofi, terdapat flapping tremor
Tremor (-), reflek fisiologis (+)
EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk terlihat proporsional dengan tubuh, simetris, kulit sawo matang, terdapat
ikterik, tidak terdapat deformitas
Bulu rambut terlihat tipis, jumlah jari lengkap, tidak terdapat deformitas, kuku
ikterik, oedem pada dorsum pedis dan pre tibia

Suhu teraba hangat, kulit kering, otot tidak atrofi

reflek fisiologis (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
SGOT/SGPT, albumin, GGT, Bilirubin, HbSAg
USG abdomen, Biopsi hati, endoskopi lambung
KESIMPULAN
Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diduga Pak Budi menderita sirosis
hepatis dengan diagnosis banding gastritis erosive