Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN
(Informed Concent)
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara
Medan yang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang
mempengaruhi
Napza Pada Pasien Di Poliklinik Napza RSJ Daerah Perovinsi Sumatra
Utara. Penelitian
ini bertujuan untuk mengidentifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Penyalahgunaan
Napza Di RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan
salah satu
kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas
Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Berdasarkan penjelasan diatas saya mengharapkan partisipasi
saudara dalam
memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan sesuai dengan pendapat
saudara
tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan identitas dan
jawaban
saudara. Informasi yang Saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk
pengembangan
ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.

Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena

Saudara
memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden
tanpa ada
sanksi apapun. Jika Saudara berkenan menjadi responden pada penelitian ini,
silahkan
Saudara menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah
disediakan sebagai
bukti kesukarelaan Saudara. Terima kasih atas pertisipasi Saudara pada
penelitian ini.
Tanda tangan

Tanggal

Kode Responden

(Diisi oleh peneliti)

Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYAHLAGUNAAN
NAPZA PADA PASIEN DI POLIKLINIK NAPZA
RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI SUMATERA
UTARA\
TAHUN 2013
Oleh : Desy Natalia Tarigan
Saya yang bernama Desy Natalia br Tarigan/121121080
Mahasiswa di Perogram
Study Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian
ini bertujuan
untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
penyalahgunaan Napza
pada pasien di poliklinik Napza Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Sumatera
Utara Tahun 2013. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan
jawaban atas segala
pertanyaan yang diajukan peneliti, sesuai dengan pendapat

saudara tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang diberikan hanya di
pergunakan untuk
keperluan penelitian dan pengembagan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada saksi apa
pun. Jika saudara
bersedia menjadi responden penelitian, silahkan
menandatangani surat persetujuan
ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti
kesukarelaan
saudara.
Terima kasih atas partisipasi saudara untuk
penelitian ini.

Medan, Juni
2013
Peneliti

Responden

Desy Natalia br
Tarigan

KUESIONER A
DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Umum Pengisisan:
1.
Saudara/i diharapkan menjawab semua Pernyataan yang ada
2.
Gunakan tanda ceklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat
pada pernyataan yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda
Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.
3.
A. Data Demografi
No.

Respon
den
Umur :

Tahun

Jenis

Laki laki

Perempuan

Kelam :

Menikah

Blum menikah

in

Duda

Janda

Status :

Protestan

Budha

pernik

Katolik

Hindu

ahan
Agama
Islam
Pendid
ikan
terakhi

Rawat

r
L
a
m
a

Pekerjaan

SD

D3

tahun
PNS

:
:

SMP

SI

SMA

Lain - lain

<1

3-5 tahun

tahun

> 5 tahun

1-3

Wiraswasta
Lain-lain

Pengh :
asilan

> Rp. 1.400.000

< Rp.
1.400.000

KUESIONER B
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI
PENYALAHGUNAAN NAPZA
Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik, kemudian berilah
tanda check list
() pada jawaban pernyataan yang di anggap paling sesuai
menurut keadaan,
pendapat, dan perasaan Bapak/Ibu. Untuk tiap pernyataan berisi
jawaban
Sangat Sering (SS), Selalu (S), Jarang (J), Tidak Pernah (TP).

Faktor Kepribadian
No
Pernyataan
TP
1 Dengan memakai Napza maka rasa percaya diri
saya semakin tinggi dan bisa meningkat sehingga
saya semangat kerja.
2 Saya memakai Napza untuk melarikan diri dari
masalah saya/ ingin sekedar rileks dari masalah
yang saya hadapi.
3 Pada saat mengkonsumsi Napza, saya memikirkan
bahayanya.
4 Saya menggunakan/memakai Napza karena rasa
ingin tau tentang Napza.
5 Saya memakai Napza karena bosan dengan keadaan
dan diri sendiri.
6 Saya memakai Napza agar saya dianggap gaul/
mengikuti perkembangan Zaman.
7 Saya menggunakan Napza karena coba-coba.
8 Saya lebih suka memakai Napza untuk
menyelesaikan masalah dari pada beribadah
9 Kurangnya kepercayaan diri saya, membuat saya
tergoda untuk memakai Napza
10 Saya merasa ketakutan dan sedih sehingga saya
memakai Napza.
Faktor Lingkungan
11 Saya menggunakan Napza, karena orang tua tidak
peduli dan selalu membandingkan saya dgn org lain.
12 Di sekitar lingkungan tempat tinggal, saya banyak
bergaul dengan penganguran dan putus sekolah.

SS

71

13

Napza sebagai pelarian saya karena orang tua saya

terlalu memaksakan kehendaknya.terhadap saya.
14 Saya menggunakan Napza, sebagai pelariaan saya
karena orang tua saya tidak pernah menyediakan
waktunya untuk saya.
15 Saya merasa kesunyiaan dan terasing dari
lingkungan sehingga saya memakai Napza.
16 Lingkungan tempat tinggal saya, tidak ada yang
menggunakan Napza.
17 Saya memakai Napza karena saya tidak mempunyai
keluarga yang harmonis.
18 Saya memakai Napza sebagai pelarian saya, karena
tidak ada kedamaiaan di rumah
19 Orang tua dan saudara saya memakai Napza.
20 Masyarakat disekitar lingkungan saya peduli dan
tanggap Dengan pemakaiaan Napza.
Faktor Tersedianya Napza
21 Bagi saya harga Napza relatife terjangkau
22 Saya memakai Napza karena mudah di dapat.
23 Saya cepat mendapatkan Napza sehingga tidak perlu
menunggu lama untuk memakannya.
24 Saya sangat menyukai rasa dan khasiat yang
ditimbulkan Napza.
25 Apa bila saya membutuhkan Napza saya
mendapatkanya langsung dari pengedarnya.
26 Saya bisa membeli Napza di warung dekat rumah
saya.
27 Pengalaman saya menggunakan Napza membuat
saya selalu ingin menggunakan Napza.
28 Napza dapat dikonsumsi di tempat-tempat umum.
29 Dengan bentuk dan rasa dari Napza yang berbeda
membuat saya semakin ingin mencobanya.
30 Saya mudah mendapat Napza karena bisa di beli
dimana-mana.
Faktor Teman Sebaya
31 Saya mempunyai banyak teman yang menggunakan
Napza
32 Saya mengunakan Napza karena mendengar cerita
teman saya.

72

33
34
35
36
37
38
39
40

Teman-teman saya menjauhi saya, apabila tidak

menggunakan Napza
Saya mendapat Napza untuk pertama sekali dari
teman saya secara geratis.
Dengan menggunakan Napza saya lebih dihargai
teman saya.
Saya berteman dengan sesama penyalahguna Napza
Saya menggunakan Napza, karena saya setia
terhadap teman kelompok saya.
saya menggunakan Napza karena terpengaruh dgn
tman saya.
Teman sebaya saya baik-baik dan mengajarkan saya
ke hal-hal positif.
Saya selalu berteman/bergaul kepada teman saya
yang rajin beribadah.