INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

DEFINIIE Infiltraie interstiial difuz a peretelui intestinal cu elemente

figurate ale sngelui, extravazate n mod brusc de la nivelul
capilarelor, fr efracie vascular (hemoragie intratisular)
aprut ca urmare a ntreruperii brute (organic, funcional,
primitiv sau secundar) a circulaiei mezenterice

ETIOPATOGENIE
Mai frecvent la > 50 ani

TEREN PREDISPOZANT

Cardiopatii cu potenial emboligen

Arteritici
Antecedente flebitice
Splenectomizai
Boli alergice
Sindroame neurologice
Focare infecioase abdominale sau pelvine
(apendicit acut, enterite acute, febr
tifoid, dizenterie, supuraii pelvine, etc.)

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
I. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULAR
A. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE ARTERIAL 60%
Sediul obstruciei trunchiul AMS
ramuri
AMI
IEM PRIN TROMBOZ (61%)
Stadiul final al ateromatozei mezenterice
Decompensri hemodinamice acute pe
vase ateromatoase
Hipotensiune prelungit
Hipovolemie intra- sau postoperatorie
Insuficien cardiac
Traumatisme abdominale
Ocluzii intestinale
TAO Burger

IEM EMBOLICE (37%)

Stenoz mitral
Cardiopatie ischemic
Infarct miocardic
FiA
Anevrism de Ao

IEM LIMITATE

Ramuri distale

Necroza mucoasei

Ocluzii tardive

B. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE VENOAS

Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior

Circumstanele cunoscute ale tromboembolismului:
Modificri ale echilibrului fluido-coagulant:
Policitemie
Hemoconcentraie
Splenectomizai (hipertrombocitoz)
Neoplazii viscerale tromboplastin tisular liber
Staz venoas.
Ciroz hepatic
Compresiuni extrinseci pe sistemul port
Leziuni ale endoteliului venos:
Traumatisme abdominale
Iradiere

II. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC FR OCLUZIE VASCULAR

SINONIME:

Ischemia acut intestinal nonocluziv

Insuficien vascular intestinal acut
Apoplexie intestinal
Necroz hemoragic a tractului digestiv

MEDIATORI CHIMICI:
Adrenalin
Noradrenalin
Acetilcolin
Histamin

Debit cardiac (hipovolemie acut)

Stenoze ateromatoase
Tratament intempestiv i cu
Vasopresoare
Digitalice vasoconstricie splanhnic
Diuretice depleie hidric brutal
Agresiune microbian
Com diabetic
Traumatisme abdominale
Modificri reologice

Spasme arteriolare i/sau capilare

Paralizie acut a circulaiei de ntoarcere

INFARCT INTESTINAL
FUNCIONAL

ANATOMIE PATOLOGIC
AMS frecven maxim

LEZIUNILE
INTESTINULUI

Infarctul segmentar ileon colon drept

Infarct total/subtotal ntreg teritoriul AMS

Stadiul de apoplexie reversibil.

Dilataie capilar + exudat plasmatic interstiial
Anse edemaiate, culoare roie-violacee

Stadiul de infarct veritabil

Dilataii capilare + efracii parietale multiple elemente
hemato-leucocitare n interstiiu
Ansa devitalizat, mrit de volum, dilatat, inert,
Roie-violacee
Necroza mucoasei apare prima

Stadiul de gangren
ans flasc, de culoare verde-neagr (Frunz veted)

Ansa infarctizat defuncionalizat obstacol

Lichidul intraluminal (lichid de hipersecreie, sfaceluri de mucoas, elemente
figurate extravazate, flor microbian) foarte toxic i septic
Limita anse infarctizate - intestin sntos uneori dificil de stabilit

LEZIUNILE
MEZENTERULUI

LEZIUNILE
PERITONEULUI

Zon triunghiular cu baza la intestin

Edem
Infiltraie roie-violacee/hematoame de mrime variabil
Zone de tromboz venoas
Artere pulsatile n IEM funcional
Lichid de ascit sanghinolent
Infectat prin migraie transparietal
Septic i foarte toxic n stadiul de gangren

IEM FR OCLUZIE VASCULAR caractere morfologice particulare

Trunchiul principal al AMS i ramurile principale permeabile; pot
prezenta stenoze
Leziunile intestinului infarct hemoragic
leziuni dicontinue
Intereseaz predominant mucoasa
Necroza perforant transmural excepional

FIZIOPATOLOGIE
LOCAL Mucoasa cea mai sensibil la ischemie prima interesat
Evoluia spre ireversibilitate 6-12 ore

GENERAL

OC COMPLEX DEOSEBIT DE GRAV

ANSA
INFARCTIZAT

Defuncionalizat
inert, fr
peristaltic

Obstacol

OCLUZIE

Sector III
Hipovolemie
deshidratare

Obstrucia AMS
Blocajul circulaiei
venoase mezenterice

DEBITULUI PORTAL

debitului cardiac
Alterarea funciei
hepatice (detoxifiere)

FACTORUL DEPRESOR
MIOCARDIC (MDF)

Alterarea permeabilitii
capilare + alterarea
filtrului hepatic

RESORBIA
PRODUILOR TOXICI

Sindrom de
revascularizare

TABLOUL CLINIC

Semne funcionale ocluzie

Semne generale hemoragie
intern (oc hipovolemic)
Local tumefacie dureroas

Brusc (50%) la un bolnav cu teren specific

DEBUTUL

Dureri violente, periombilicale, cu iradiere lombar

Fenomene ocluzive: vrsturi, ntreruperea tranzitului
Stare de oc
Etapa final a unui sindrom de ischemie intestinal cronic
Progresiv (40%): dureri moderate, anorexie, balonare, disconfort
digestiv

Durerea violent
PERIOADA
DE STARE

Vrsturi constante, precoce,

alimentare bilioase

Tranzitul intestinal:
Sindrom ocluziv
Diaree seroas - enteroragie

OBIECTIV:
Meteorism simetric, imobil
mpstare tumoral mezogastric
Zona de mpstare mat;
Restul abdomenului hipersonor
Matitate deplasabil
Sileniu sepulcral
TR snge

SEMNE GENERALE oc toxico septic sever

INVESTIGAII PARACLINICE
INVESTIGAII BIOLOGICE
Nespecifice
Utile pentru bilanul biologic:
Hemoconcentraie
Anemie important
Azotemie
Hiperpotasemie
Hiperleucocitoz
Amilazemie
Transaminaze

RADIOLOGIE - IMAGISTIC
Radiografia abdominal simpl
Calcificri Ao i/sau AMS
Abdomen opac difuz precoce
Distensie aeric intestin subire,
difuz, omogen nivele HA
Ansa infarctizat ansa n doliu

Arteriografia
ECG

DIAGNOSTICUL
DIAGNOSTICUL POZITIV
Precoce dificil

sindrom de ischemie
acut mezenteric

IEM constituit simplu

Terenul
Debut brusc
Semne subiective ocluzie
Semne generale oc hemoragic
mpstare tumoral moale

SEMNE CLINICE
Durerea
Tranzitul intestinal

SINDROMUL DE ISCHEMIE
MEZENTERIC ACUT

I.E.M CONSTITUIT

Labil, intensitate variabil

Vie, atroce, periombilical

Prezent, scaun precoce

Subocluzie/ocluzie

Plat

Meteorizat

Zgomote hidro-aerice

Linite sepulcral

colaps inconstant

oc sever

Absena pneumatizrii
intestinale

Nivele hidro-aerice, ansa n

doliu

Aspectul abdomenului
Ascultaie
Starea general
Rx abdominal simpl

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Infarctul miocardic acut
Pancreatita acut necrotic
Hemoragii intraperitoneale netraumatice
Ocluziile intestinale
Peritonite
Torsiuni viscerale

FORME CLINICE
FORME SIMPTOMATICE:
SIMPTOMATICE
ocluziv, hemoragic,
diareic, peritonitic

FORME EVOLUTIVE:
EVOLUTIVE
Supraacut, fulminant exit cteva ore
Acut, obinuit evoluie letal 3-4 zile
Regresiv - IEM embolic segmentar distal

FORME ETIOLOGICE:
IEM n cursul patologiei ateromatoase
complicaie evolutiv a ateromatozei sistemice generalizate.
Precedat de angor abdominal, dominat de durerea postprandial de efort

IEM pe vase splanhnice sntoase

IEM embolic boli emboligene. 50% AMS. Clinic dominat de durere
Triada Bergan: dureri colicative + afeciuni emboligene + tenesme
Triada Kunlin: dureri colicative + 1/mai multe scaune explozive + abdomen plat,
fr zgomote intestinale
Rx absena pneumatizrii intestinale/embolus vizibil pe arteriografie
IEM fr obstrucie vascular tablou clinic proteiform: debut insidios,
Dureri de intensitate medie/mic + meteorism moderat.
Dg. circumstanele etiologice
IEM venos circumstane etiopatogenice cunoscute
Tablou clinic puin zgomotos, fr oc sau mas tumoral palpabil

TRATAMENT
MEDICAL

CHIRURGICAL
Indicaie absolut:
Interval debut internare
Tipul infarctului
Sediul obstruciei
Lungimea intestinului intact
Vrst
Stare general
Tare organice
OPERAII:
Enterectomie
Revascularizare + second
look la 8-36 ore

Adjuvant chirurgiei
Pre-, intra- i postoperator
Susinerea funciilor vitale
Combaterea deficitelor biologice
OBIECTIVE:
Combaterea distensiei abdominale
Combaterea infeciei antibioterapie
Combaterea durerii
o Antialgice majore
o Infiltraii splanhnice
Tratament anticoagulant i/sau
Trombo-fibrinolitic

TORSIUNEA DE ORGANE
Sindrom abdominal acut mixt, realiznd o combinaie de cel puin dou
dintre sindroamele peritoneale acute: hemoragie, ocluzie, peritonit
Fenomen iniial mecanic modificri vasculare infarctizarea i
sfacelarea viscerului torsionat
VISCERELE TORSIONATE normale sau patologice:
Organele genitale interne (ovar chistic sau tumoral, trompe
normale sau patologice, fibrom pediculat)
Epiploon
Splina
Vezicula biliar, etc.
SINDROMUL DE TORSIUNE

Debut brusc durere de mare intensitate

Stare general alterat, imitnd ocul
hemoragic: tahicardie, paloare, hipoTA
Meteorism abdominal ileus dinamic
Sindrom de iritaie peritoneal (sfacelarea
viscerului torsionat)
Obiectiv tumor vizibil, palpabil
prin TR sau TV

TORSIUNILE DE ORIGINE GENITAL

CHISTURILE DE OVAR 5-6%
Chisturile dermoide i cele cu pedicul lung
depleia unui organ vecin (uter gravid, colon, etc.) + presiunii abdominale
Torsiunea

Comprimarea venelor

Staz de volum

Hemoragie intrachistic
Aderene
Exudat sanguinolent

Fluxului arterial

Necroz i sfacel

FORMA ACUT
Durere violent
oc imit ocul hemoragic
Semne digestive ocluzie dinamic
Semne urinare (disurie, tenesme)
Obiectiv:
Meteorism
Aprare n hipogastru sau lateral
Tumoare palpabil (abdominal,
TV sau bimanual)
FORMA OBINUIT semne locale i
generale mai puin nete. Combinaie de
Ocluzie
Hemoragie intern
Peritonit

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Ocluzie prin periviscerit
Apendicit acut perforat
Sarcina ectopic
Volvulusurile intestinale
Piosalpinx
Necrobioza unui fibrom
Hemoragie intrachistic
Infarct anexial
Torsiuni anexiale
Colica renal
Glob vezical

TORSIUNEA TROMPELOR FALOPPE

Punct fix inseria uterin
Intereseaz trompele cu leziuni anterioare:
obstrucia orificiului pavilionar, hemo- sau
piosalpinx
Rar trompe sntoase
Perioada genital activ, preponderente
premenstrual

EVOLUIE
Hemoragie
Sfacelare peritonit

TRATAMENT

chirurgical

CLINIC
Pierderi sanghine uterine
Durere sincopal
Semne vezicale
Palpare bimanual
Puncia Douglasului

TRATAMENTUL

chirurgical

MARELE
EPIPLOON

TABLOUL CLINIC

Torsiuni primitive, idiopatice epiploon liber

Torsiuni secundare
Prin hernie
n sac
n cavitatea peritoneal
n ambele
Proces inflamator epiploit
Inflamaii viscerale (apendicit - punct fix)
Tumori

Forma subacut/cronic (torsiuni incomplete) crize dureroase pasagere

Forma acut
Durere violent
Paloare
Tahicardie
Febr
Palpare tumefacie chistic/pstoas, mobil
Tumoare abdominal + Tumoare herniar
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Apendicit acut n sacul herniar
Epiplocel strangulat
Hernii reduse prin taxis

TRATAMENTUL chirurgical