SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Distrik Navigasi Kelas II Sabang tahun anggaran 2015, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan : Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 sampai
selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3. Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan seperti tersebut diatas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar
Hitam Penyedia Barang/Jasa (Black List)

2.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

KESANGGUPAN MENGGUNAKAN PRODUKSI DALAM NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup menggunakan produksi dalam
negeri apabila ditunjuk sebagai pemenang pada pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi
Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

TUNDUK PADA PERPRES NO.54 TAHUN 2010 BESERTA PERUBAHAN

TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan yang tersebut di atas bersedia tunduk pada Perpres No.54 Tahun 2010
beserta perubahan terakhir.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT DAN TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar

2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3. Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan tidak dalam keadaan pailit,
2. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan serta seluruh personil yang
diusulkan pada Pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar

Pulau

Bunta DSI-77 Pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang tidak dalam permasalahan
terkait dengan pengadilan dan dalam pengawasan pengadilan.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan
ternyata tidakbenar, maka kami bersedia dituntut / dikenakan

sanksi

dan

dimasukkan pada daftar sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar
Registrasi Perusahaan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DPA-SKPA/DIPA,
pemotongan anggaran dana proyek serta terjadinya kegagalan kontrak, pihak
perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap Pekerjaan
Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik
Navigasi Kelas II Sabang.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan
penawaran adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

SURAT JAMINAN
PERGANTIAN ATAS CACAT PRODUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup mengganti produk apabila
ditemukan cacat produksi pada saat pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Pagar
Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai
pemenang.

2.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar

2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3.Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar, dan Apabila di kemudian hari
ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidakbenar/palsu,
maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sanksi dan
dimasukkan dalam daftar Hitam (Black list), serta Kelompok Kerja Pembangunan
Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 Unit Layanan Pengadaan Distrik
Navigasi Kelas II Sabang menggugurkan dan dibatalkan sebagai calon pemenang
Paket Pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77.
2. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu Pokja ULP meminta /
memerlukan dokumen Asli untuk keperluan kualifikasi.
Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGADAKAN PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3. Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup mengadakan perjanjian kontrak
apabila ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi
Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang.

2.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

KESANGGUPAN MEMBERIKAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3. Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan yang tersebut di atas bersedia dan sanggup memberikan jaminan pelaksanaan
apabila ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan Pembangunan Pagar Lokasi
Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 pada Distrik Navigasi Kelas II Sabang.

2.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR

KESIAPAN UJI MUTU/ TEKNIS/ FUNGSI PERALATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : Khairil Anwar
2. Nama Perusahaan

: CV. Lampulo Jaya

3. Alamat

: Jl. B. Aceh - Meulaboh Km. 9,5 Pasar

Lampulo Kec. Lhoknga Kab. A. Besar

4. Telepon Kantor

: 081360122440

5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.

Perusahaan

yang tersebut

di atas

bersedia

dan

siap melakukan

pengujian

mutu/teknis/fungsi peralatan yang diperlukan pada paket Pekerjaan Pembangunan

Pagar Lokasi Menara Suar Pulau Bunta DSI-77 apabila perusahaan kami ditunjuk
sebagai pemenang.
2.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami buat ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 15 Februari 2015

CV. LAMPULO JAYA

KHAIRIL ANWAR
DIREKTUR