SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ayunita Tri Wirattami

Tempat, tanggal lahir

: Mojokerto, 29 Juni 1989

NIK

: 3517096906890001

Alamat

: Jalan Flamboyan RT.05 RW.04 No. 127

Kelurahan Candimulyo, Kecamatan
Jombang, Kabupaten Jombang, Jawa
Timur

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama

: Yonatha Novara Pretysta

Tempat, tanggal lahir

: Jember, 04 September 1990

NIK

: 35090444009900001

Alamat

: Jalan PB. Sudirman No.14 RT. 001 RW.

001 Dusun kebonan, Kecamatan
Gumukmas, Kabupaten Jember, Jawa
Timur

untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi ke

Konsil Kedokteran Indonesia.
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Jombang, 13 Januari 2015
Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

Yonatha Novara

Ayunita Tri Wirattami

Pretysta