You are on page 1of 34

11

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anestesi
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan
aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai
prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi
digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846 (Latief
SA, 2009).
2.2 Preoperasi

2.2.1

Penilaian Preoperatif
Penilaian preoperative merupakan langkah awal dari serangkaian tindakan

anesthesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk menjalani


tindakan operatif dengan tujuan (Wiryana dkk, 2010):
1.
2.
3.
4.

Mengetahui status fisik pasien praoperatif.


Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.
Memilih jenis atau teknik anesthesia yang sesuai.
Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau

pascabedah.
5. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang
diramalkan. (Wiryana dkk, 2010).

Tatalaksana evaluasi :

12

1. Anamnesis.
Anamnesis baik autoanamnesis maupun hetero anamnesis, yakni
meliputi identitas pasien, anamnesis khusus yang berkaitan dengan penyakit
bedah yang mungkin menimbulkan kerusakan fungsi organ, dan anamnesis
umum yang meliputi riwayat penyakit sistemik, riwayat pemakaian obatobatan, riwayat operasi/anesthesia terdahulu, kebiasaan buruk, dan riwayat
alergi. (Wiryana dkk, 2010)
2. Pemeriksaan fisik.
Yakni memeriksa status pasien saat ini yang meliputi kesadaran,
frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, berat dan tinggi badan
untuk menilai status gizi/BMI. Disamping itu juga dilakukan pemeriksaan
fisik umum yang meliputi pemeriksaan status psikis, saraf, respirasi,
hemodinamik, penyakit darah, gastrointestinal, hepato-bilier, urogenital dan
saluran kencing, metabolik dan endokrin, otot rangka, integument. (Wiryana,
dkk, 2010).
Pada anestesi juga diperlukan pemeriksaan skor Mallampati yang
digunakan untuk memprediksi kemudahan intubasi.

Hal ini dilakukan

dengan melihat anatomi cavum oral, terutama didasari terlihatnya dasar


uvula, arkus di depan dan belakang tonsil, dan palatum mole. Skoring
dilakukan saat pasien duduk dan pandangan ke depan. Skor Mallampati yang
tinggi (III atau IV) berhubungan dengan intubasi yang lebih sulit sebanding
juga dengan insiden yang lebih tinggi untuk terjadi apneu (Nuckton, et al.
2006).
Skoring Mallampati (Nuckton, et al. 2006):

Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan

13

Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula

Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula

Hanya terlihat palatum durum

3. Pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya.


Meliputi pemeriksaan rutin yakni pemeriksaan darah dan urin. Selain
itu pada pasien yang akan operasi besar dan pasien yang menderita penyakit
sistemik tertentu diperlukan pemeriksaan khusus sesuai indikasi yang
meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap, pemeriksaan radiologi, evaluasi
kardiologi terutama pada pasien berumur diatas 35 tahun, pemeriksaan
spirometri pada pasien PPOM. (Wiryana dkk, 2010).
4. Konsultasi dan koreksi terhadap kelainan fungsi organ vital.
Konsultasi dilakukan dengan lab/staf medis fungsional yang terkait
bila dijumpai gangguan fungsi organ, konsultasi bisa dilakukan berencana
atau darurat. Koreksi dapat dilakukan bila dianggap perlu, pada kasus elektif

14

koreksi dapat dilkukan mandiri oleh staf medis fungsional ataupun bersama
dengan staf medis lain di bangsal, pada kasus darurat koreksi dilakukan
bersama diruang resusitasi IRD atau di kamar operasi IRD (Wiryana dkk,
2010).
5. Menentukan prognosis pasien perioperatif.
Hal ini dapat menggunakan klasifikasi yang dibuat oleh American Society of
Anesthesiologist (ASA).
Tabel 1. Klasifikasi ASA (Twersky RS dan Phillip BK, 2008)

Kelas

Definisi

ASA 1

pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik.

ASA 2

pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik


ringan sampai sedang

ASA 3

pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik


berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi tidak
mengancam nyawa.

ASA 4

pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik


berat yang secara langsung mengancam kehidupannya.

ASA 5

pasien penyakit bedah dengan disertai dengan penyakit sistemik


berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi ataupun
tidak dalam 24 jam pasien meninggal.

ASA 6

pasien mati batang otak yang akan menjalani transplantasi organ


untuk donor.

Jika pprosedur merupakan prosedur emergensi, maka status


pemeriksaan diikuti E (Misal, 2E)
Klasifikasi status fisik ASA bukan merupakan alat prakiraan risiko anestesi,

karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping
pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6
selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor.
Status fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas
perioperatif. Karena penyakit yang mendasari hanyalah satu dari banyak faktor
yang berkontribusi terhadap komplikasi periopertif. Meskipun begitu,

15

klasifikasi status fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen


anestesi, terutama teknik monitoring (Barash, 2009).
2.2.2

Persiapan Preoperasi
a.

Masukan oral
Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko
utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko
tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan
anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode
tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien dewasa umumnya puasa
6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak
berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman
bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum
obat air putih dalam jumlah terbatas boleh I jam sebelum induksi
anesthesia (Twersky RS dan Phillip BK, 2008).

Tabel 2. Guideline Puasa Sebelum Operasi Elektif (Twersky RS dan


Phillip BK, 2008)

16

b. Terapi Cairan
Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan
mengalami deficit cairan karena durasi puasa . Dengan tidak adanya
intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena
terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat, dan
insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Defisit bisa
dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan
waktu puasa (Twersky RS dan Phillip BK, 2008).
Tabel 3. Kebutuhan Maintenance Normal
Berat Badan
10kg pertama
10 kg berikutnya
Tiap kg di atas 20kg
c. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian

Kadar (mL/kg/jam)
4
+2
+1
obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi

dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari


anestesi diantaranya:
Meredakan kecemasan dan ketakutan
Memperlancar induksi anestesi
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestetik
Mengurangi mual muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi reflek yang membahayakan
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada
situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat
membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda
kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum

17

induksi anestesi. Jika disertai nyeri karena penyakitnya dapat diberikan opioid
misalnya petidin 50 mg intramuskular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan
pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian di atas dapat diberikan
antagonis reseptor H2 histamin misalnya simetidin 600 mg atau oral ranitidin
150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual-muntah
pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuskular untuk
dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg.
Tabel 4. Obat-obatan yang bekerja di H2 receptor untuk mencegah
pnemonia aspirasi (Morgan, 2006).

Drug

Route

Dose

Onset

Duration

Cimetidine
(Tagamet)

PO

300800 mg

12 h

48 h

IV

300 mg

Ranitidine
(Zantac)

PO

150300 mg

12 h

1012 h

IV

50 mg

Famotidine
(Pepcid)

PO

2040 mg

12 h

1012 h

IV

20 mg

Nizatidine (Axid)

PO

150300 mg

0.51 h

1012 h

Nonparticulate
antacids (Bicitra,
Polycitra)

PO

1530 mL

510 min

3060 min

Metoclopramide
(Reglan)

IV

10 mg

13 min

12 h

PO

1015 mg

2.2.3

3060 min2

Pemilihan Jenis Anestesi

1. Anestesi Umum
Anestesi umum adalah meniadakan nyeri secara sentral disertai
hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Anestesi umum biasanya
dimanfaatkan untuk tindakan operasi besar yang memerlukan ketenangan
pasien dan waktu pengerjaan lebih panjang serta tindakan operasi diatas

18

umbilikus, misalnya pada kasus bedah jantung, pengangkatan batu empedu,


laparotomi, dan lain-lain.
Cara kerja anestesi umum selain menghilangkan rasa nyeri,
menghilangkan kesadaran, dan membuat amnesia, juga merelaksasi
seluruh otot. Maka, selama penggunaan anestesi juga diperlukan alat bantu
nafas, selain deteksi jantung untuk meminimalisasi kegagalan organ vital
melakukan fungsinya selama operasi dilakukan (Latief SA, 2009).
2. Anestesi Regional
Metode pemberian Anestesi regional dibagi menjadi dua, yaitu secara
blok sentral dan blok perifer. Blok sentral meliputi anestesi spinal, epidural,
dan kaudal. Sub-arachnoid block (SAB) atau anestesi spinal merupakan
tindakan pemberian anestesi regional ke dalam ruang subaraknoid. Tehnik ini
digunakan untuk operasi pada daerah di bawah umbilicus. Hal-hal yang
mempengaruhi anestesi spinal antara lain jenis obat, dosis obat yang
digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intra
abdomen, lengkung tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan
penyebaran obat. Kelebihan utama tehnik ini adalah kemudahan dalam
tindakan, peralatan yang minimal, efek samping yang minimal pada biokimia
darah, menjaga level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar
selama operasi dan menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan
post operatif dan analgesia yang minimal (Latief SA, 2009).
3. Anestesi Lokal
Anestesi lokal adalah tindakan pemberian obat yang mampu
menghambat konduksi saraf (terutama nyeri) secara reversibel pada bagian

19

tubuh yang spesifik. Anestesi lokal bersifat ringan dan biasanya digunakan
untuk tindakan yang hanya perlu waktu singkat seperti insisi abses,
sirkumsisi, debridement luka terbuka, dan lain-lain. Oleh karena efeknya
hanya mampu dipertahankan selama kurun waktu sekitar 30 menit, maka
dapat diperlukan injeksi tambahan untuk melanjutkan tindakan anestesi.
Ada beberapa kriteria obat anestesi lokal antara lain: tidak
merangsang jaringan, tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap
susunan saraf, toksisitas sistemik yang rendah, efektif dengan jalan injeksi
atau penggunaan setempat pada selaput lendir, mula kerjanya sesingkat
mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang cukup lama, dapat larut
dalam air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga tahan terhadap
pemanasan/sterilisasi. Dua golongan obat yang digunakan untuk anestesi
lokal yaitu golongan ester dan amida. Golongan ester yaitu Tetrakain,
Benzokain, dan Prokain. Senyawa amida contohnya adalah Dibukain,
Lidokain, Mepivakain dan Prilokain (Latief SA, 2009).
2.2.3.1 Anastesi Umum ( General Anastesi)
Anestesi Umum (General Anestesi) adalah tindakan meniadakan
nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible.
Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidaksadaran, analgesia,
relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien
(Latief SA, 2009).
A. Syarat, indikasi, kontraindikasi serta komplikasi anastesi umum:
Adapun syarat ideal dilakukan anestesi umum adalah (Omuigui, 1995):

20

Memberi induksi yang halus dan cepat.

Timbul situasi pasien tak sadar atau tak berespons

Timbulkan keadaan amnesia

Timbulkan relaksasi otot skeletal, tapi bukan otot pernapasan.

Hambatan persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup


untuk tindakan operasi.

Memberikan keadaan pemulihan yang halus cepat dan tidak menimbulkan ESO
yang berlangsung lama.
Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis

derajat III IV, AV blok derajat II total (tidak ada gelombang P). Kontraindikasi
Relatif berupa hipertensi berat/tak terkontrol (diastolik >110), DM tak terkontrol,
infeksi akut, sepsis, GNA.

B. Teknik anaetesi umum (Krisdiyanto, 2000):


a. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
Indikasi :
Tindakan singkat ( - 1 jam)
Keadaan umum baik (ASA I II)
Lambung harus kosong
Prosedur :

Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik

Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)

Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang)


efek sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll

Induksi

21

Pemeliharaan
b. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan
Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET=
endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal.
Indikasi ; operasi lama, sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher
dan kepala)
Prosedur :
1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn
durasi singkat).
2. Intubasi setelah induksi dan suksinil
3. Pemeliharaan
Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:
S = Scope. Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope
T = Tubes. Pipa trakea. Usia > 5 tahun dengan balon (cuffed)
A = Airway. Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring)
yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak
menymbat jalan napas
T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut
I = Introductor. Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah
dimasukkan
C = Connector. Penyambung pipa dan perlatan anestesia
S = Suction. Penyedot lendir dan ludah
Teknik Intubasi
1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap
2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin fasikulasi (+)
3. Bila fasikulasi (-) ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt

22

4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong


kepala sedikit ekstensi mulut membuka
5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi
sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri
6. Cari epiglotis tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau
angkat epiglotis ( pada bilah lurus )
7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar )
8. Temukan pita suara warnanya putih dan sekitarnya merah
9. Masukan ET melalui rima glottis
10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas ( alat
resusitasi )
c. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)
Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol
pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit. Setelah
operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian
kita akhiri efek anestesinya.
Teknik sama dengan diatas
Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)
Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.
C. Obat-obatan dalam Anestesi Umum
Jenis obat anestesi umum diberikan dalam bentuk suntikan intravena atau
inhalasi (Dachlan, 2002) :
1.
Anestetik intravena
Penggunaan
:
Untuk induksi

23

Obat tunggal pada operasi singkat


Tambahan pada obat inhalasi lemah
Tambahan pada regional anestesi
Sedasi
Cara pemberian :
Obat tunggal untuk induksi atau operasi singkat
Suntikan berulang (intermiten)
Diteteskan perinfus
Obat anestetik intravena meliputi :
a. Benzodiazepine
Sifat : hipnotik sedative, amnesia anterograd, atropine like effect,
pelemas otot ringan, cepat melewati barier plasenta.
Kontraindikasi : porfiria dan hamil.
Dosis : Diazepam : induksi 0,2 0,6 mg/kg IV, Midazolam : induksi :
0,15 0,45 mg/kg IV.
b. Propofol
Merupakan salah satu anestetik intravena yang sangat penting.
Propofol dapat menghasilkan anestesi kecepatan yang sama dengan
pemberian barbiturat secara inutravena, dan waktu pemulihan yang
lebih cepat. Dosis : 2 2,5 mg/kg IV.
c. Ketamin
Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic.
Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian
jalan napas yang sulit, prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien
resiko tinggi dan asma. Dosis pemakaian ketamin untuk bolus 1- 2
mg/kgBB dan pada pemberian IM 3 10 mg/kgBB.
d. Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)
Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga
banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung.
Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg
e.

dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.


Atracurium hamein
Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relative baru
yang mempunyai struktur benzilisoquinolon yang berasal dari

24

tanaman Leontice Leontopeltalum. Setiap kemasan 5 ml per ampul


mengandung 50 mg atracurium hamein. Dosis intubasi 0,5-0,6
mg/kgBB iv (Muhardi, 1989).
Mula dan lama kerja atracurium bergantung pada dosis yang dipakai.
Pada umumnya mula kerja atracurium pada dosis intubasi adalah 2-3
menit. Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan,
sehingga sering dipakai pada pasien geriatric atau dengan kelainan
jantung, hati, dan ginjal yang berat (Muhardi, 1989).
2. Anestetik inhalasi
a. N2O
Nitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tidak
berbau, tidak berasa dan lebih berat daripada udara. N2O biasanya
tersimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi dalam baja, tekanan
penguapan pada suhu kamar 50 atmosfir. N2O mempunyai efek
analgesic yang baik, dengan inhalasi 20% N2O dalam oksigen
efeknya seperti efek 15 mg morfin. Kadar optimum untuk
mendapatkan efek analgesic maksimum 35% . gas ini sering
digunakan pada partus yaitu diberikan 100% N2O pada waktu
kontraksi uterus sehingga rasa sakit hilang tanpa mengurangi
kekuatan kontraksi dan 100% O2 pada waktu relaksasi untuk
mencegah terjadinya hipoksia. Anestetik tunggal N2O digunakan
secara intermiten untuk mendapatkan analgesic pada saat proses
persalinan dan Pencabutan gigi. H2O digunakan secara umum untuk
anestetik umum, dalam kombinasi dengan zat lain
b. Halotan
Merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar
dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen.

25

Halotan bereaksi dengan perak, tembaga, baja, magnesium,


aluminium, brom, karet dan plastic. Karet larut dalam halotan,
sedangkan nikel, titanium dan polietilen tidak sehingga pemberian
obat ini harus dengan alat khusus yang disebut fluotec. Efek
analgesic halotan lemah tetapi relaksasi otot yang ditimbulkannya
baik. Dengan kadar yang aman waktu 10 menit untuk induksi
sehingga mempercepat digunakan kadar tinggi (3-4 volume %).
Kadar minimal untuk anestesi adalah 0,76% volume.
c. Isofluran
Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara
kimiawi mirip dengan efluran, tetapi secara farmakologi berbeda.
Isofluran berbau tajam sehingga membatasi kadar obat dalam udara
yang dihisap oleh penderita karena penderita menahan nafas dan
batuk. Setelah pemberian medikasi preanestetik stadium induksi
dapat dilalui dengan lancer dan sedikit eksitasi bila diberikan
bersama N2O dan O2. isofluran merelaksasi otot sehingga baik untuk
intubasi. Tendensi timbul aritmia amat kecil sebab isofluran tidak
menyebabkan sensiitisasi jantung terhadap ketokolamin. Peningkatan
frekuensi nadi dan takikardi dihilangkan dengan pemberian
propanolol 0,2-2 mg atau dosis kecil narkotik (8-10 mg morfin atau
0,1 mg fentanil), sesudah hipoksia atau hipertemia diatasi terlebih
dulu. Penurunan volume semenit dapat diatasi dengan mengatur
dosis. Pada anestesi yang dalam dengan isofluran tidak terjadi
perangsangan SSP seperti pada pemberian enfluran. Isofluran
meningkatkan aliran darah otak pada kadar labih dari 1,1 MAC

26

(minimal Alveolar Concentration) dan meningkatkan tekanan


intracranial.
d. Sevofluran
Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling
disukai untuk induksi inhalasi. Induksi dan pulih dari anestesi lebih
cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak
merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi
inhalasi disamping halotan (Soenarjo, 2010).

2.2.4

Monitoring selama Anestesi


Salah

satu

tugas

utama

dokter

anestesi

adalah

menjaga pasien yang dianestesi selama operasi. Karena


proses

monitoring

sangat

membantu

dalam

mempertahankan kondisi pasien, oleh karena itu perlu


standard monitoring intraoperatif yang diadopsi dari ASA
(standard monitor berikut ini adalah standard minimal
monitoring) :
Standard ini diterapkan di semua perawatan anestesi
walaupun pada kondisi emergensi, appropriate life support
harus diutamakan. Standard ini ditujukan hanya tentang

27

basic anesthetic monitoring, yang merupakan salah satu


komponen perawatan anestesi.
a. Standard I
Personel anestesi yang kompeten harus ada di kamar operasi
selama general anestesi, regional anestesi berlangsung, dan
memonitor perawatan anestesi.
b. Standard II
Selama semua prosedur anestesi, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi,
dan temperature pasien harus dievalusi terus menerus.
Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama
anestesi adalah:
-

Frekuensi napas, kedalaman, dan karakter


Heart rate, nadi, dan kualitasnya
Warna membran mukosa, dan capillary refill time
Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang,

posisi

mata,

aktivitas reflek palpebra)


- Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi
- Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.
2.3 Post Operasi
2.3.1 Pemindahan Pasien dari Kamar Operasi ke Recovery Room

Segera setelah operasi, pasien akan dipindah ke post-anesthesia care


unit (PACU), biasa disebut dengan Recovery Room. Di tempat ini, pasien
akan diobservasi dengan ketat, termasuk vital sign dan level nyerinya

28

(WebMD, 2011). Pemindahan pasien dari kamar operasi ke Recovery Room


memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan ini di
antaranya ialah letak insisi bedah, perbuhan vaskular, dan pemajanan.
Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan
dari satu posisi ke posisi yang lain. Bahkan memindahkan pasien yang telah
dianestesi ke brankard dapat menimbulkan masalah vaskular juga. Untuk itu
pasien harus dipindahkan secara perlahan dan cermat. Selama perjalanan
transportasi tersebut pasien diselimuti dan diberikan pengikat di atas lutut
dan siku serta side rail harus dipasang untuk mencegah terjadinya risiko
injury (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2007).

2.3.2

Perawatan Post Anestesi di Recovery Room


Recovery dari anestesi terjadi ketika efek obat-obatan anestesi hilang
dan fungsi tubuh mulai kembali. Perlu beberapa waktu sebelum efek anestesi
benar-benar hilang (WebMD, 2011). Setelah anestesi, sejumlah kecil obat
masih terdapat dalam tubuh pasien, tetapi efeknya minimal.
Waktu recovery dari anestesi bergantung pada jenis anestesi, usia
pasien, jenis operasi, durasi operasi, pre-existing disease, dan sensitivitas
individu terhadap obat-obatan. Perkiraan waktu recovery yang tepat dapat

29

ditentukan jika semua spesifikasi pembedahan, riwayat pasien dan jenis


anestesi diketahui.
Observasi ketat harus terus dipertahankan hingga pasien benar-benar
pulih dari anestesia. Observasi klinis harus dilakukan dengan pemantauan
seperangkat alat berikut (The Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland, 2007) :
1. Pulse oximeter
2. Non-invasive blood pressure monitor
Ruang Pulih (Wiryana dkk, 2010)

o Tujuan perawatan pasca anesthesia di ruang pulih: memantau secara


kontinyu dan mengobati secara cepat dan tepat masalah respirasi dan
sirkulasi, mempertahankan kestabilan sistem respirasi dan sirkulasi,
memantau perdarahan luka operasi, mengatasi/mengobati masalah
nyeri pasca bedah.
o Pasien yang tidak memerlukan perawatan pasca anesthesia di ruang
pulih: pasien dengan anesthesia local yang kondisinya normal, pasien
dengan risiko tinggi tertular infeksi sedangkan di ruang pulih tidak
ada ruang isolasi, pasien yang tidak memerlukan terapi intensif,
pasien yang akan dilakukan tindakan khusus di ruangan.
Pemantauan dan penanggulangan kedaruratan Medik (Wiryana dkk, 2010):

o Hal-hal yang perlu diperhatikan yaitu meliputi pemulihan kesadaran,


respirasi (sumbatan jalan nafas dan depresi nafas), sirkulasi (tekanan

30

darah dan denyut jantung), fungsi ginjal dan saluran kencing, fungsi
saluran cerna, aktivitas motorik, suhu tubuh, masalah nyeri, posisi
pasien, pemantauan pasca anesthesia dan criteria pengeluaran yakni
dengan menggunakan Skor Aldrete.
o Pasien tetap berada dalam Recovery Room sampai pulih sepenuhnya
dari pengaruh anestesi, yaitu tekanan darah stabil, fungsi pernapasan
adekuat, saturasi oksigen minimal 95%, dan tingkat kesadaran baik.
o Semua pasien harus dievaluasi sebelum dikeluarkan dari Recovery
Room berdasarkan discharge criteria. Kriteria yang digunakan adalah
Aldrete Score. Kriteria ini akan menentukan apakah pasien akan didischarge ke Intensive Care Unit (ICU) atau ke ruangan biasa.

Tabel 5. Aldrete Score


Postanesthetic Aldrete Recovery Score
Original Criteria
Modified Criteria
PointValue
Color
Oxygenation
Pink
SpO2 >92% on room air 2
Pale or dusky

SpO2 >90% on oxygen 1

Cyanotic

SpO2 <90% on oxygen 0

Respiration
Can breathe deeply and
cough
Shallow
but
adequate
exchange
Apnea or obstruction
Circulation
Blood pressure within 20%
of normal

Breathes deeply and coughs 2


freely
Dyspneic,
shallow
or 1
limited breathing
Apnea
0
Blood pressure 20 mmHg 2
of normal

31

Blood pressure within 20


50% of normal
Blood pressure deviating
>50% from normal
Consciousness
Awake, alert, and oriented
Arousable but readily drifts
back to sleep
No response
Activity
Moves all extremities
Moves two extremities
No movement

Blood pressure 20 1
50mmHg of normal
Blood pressure more than 0
50 mmHg of normal
Fully awake
Arousable on calling

2
1

Not responsive

Same
Same
Same

2
1
0

Berdasarkan pada Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score.


Anesth Analg 1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score
revisited. J Clin Anesth 1995;7:89.Idealnya, pasien di-discharge bila total skor
10 atau minimal 9.
Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien untuk
dikeluarkan dari Revovery Room adalah:

Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat

Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah

Orientasi pasien terhadap tempat, waktu, dan orang

Produksi urin tidak kurang dari 30 ml/jam

Mual dan muntah dalam kontrol

Nyeri minimal

2.4 Cholelithiasis
2.4.1

Definisi Cholelithiasis
Kolelitiasis (kalkulus/kalkuli, batu empedu) biasanya terbentuk
dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan

32

empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi.
(Brunner & Suddart, 2002).
2.4.2

Etiologi
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun
faktor

predisposisi

terpenting,

yaitu:

gangguan

metabolisme

yang

menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan


infeksi kandung empedu.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor
terpenting dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu
empedu kolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol.
Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu (dengan
cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsurunsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme spingter
oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon
kolesistokinin

dan sekretin)

dapat

dikaitkan

dengan

keterlambatan

pengosongan kandung empedu.


Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam
pembentukan batu. Mukus meningatakan viskositas empedu dan unsur sel
atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan. Infeksi

33

lebih timbul akibat dari terbentuknya batu, dibanding penyebab terbentuknya


batu.
Faktor risiko batu empedu dikenal dengan singkatan 4F, yaitu Forty,
Female, Fat, Family. Artinya, batu empedu lebih umum pada mereka yang
berusia di atas 40 tahun, wanita, kegemukan dan punya riwayat keluarga
terkena batu empedu.
a. Usia lanjut. Batu empedu jarang sekali menyerang di usia 25 tahun ke
bawah. Sekitar 30% lansia diperkirakan memiliki batu empedu,
meskipun kebanyakan tidak menimbulkan gejala.
b. Wanita. Wanita lebih banyak terkena batu empedu dibandingkan pria.
Pada wanita insidennya sekitar 2 per 1000, dibandingkan hanya 0,6 per
1000 pada pria. Pada wanita hamil, kandung empedu menjadi lebih
rendah dan batu empedu bisa berkembang. Hormon wanita dan
penggunaan pil KB juga diduga ikut berperan.
c. Obesitas. Kelebihan berat badan merupakan faktor risiko yang kuat untuk
batu empedu, terutama di kalangan wanita. Penelitian menunjukkan
bahwa wanita dengan memiliki BMI lebih dari 32 memiliki risiko tiga
kali lebih besar untuk mengembangkan batu empedu dibandingkan yang
memiliki BMI antara 24 s.d. 25. Risiko meningkat tujuh kali lipat pada
wanita dengan BMI lebih dari 45.
d. Genetik. Bila keluarga inti Anda (orangtua, saudara dan anak-anak)
memiliki batu empedu, Anda berpeluang 1 kali lebih mungkin untuk
mendapatkan batu empedu.

34

2.4.3

Patofisiologi
Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan
sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu.
Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu
mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah
dilakukan pengangkatan kandung empedu. Batu empedu di dalam saluran
empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis),
infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu
tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan
infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan
menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. Sebagian besar batu empedu
dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu
menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara
bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus
atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu).
Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu
dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu
bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa
menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala (Lesmana, 2007).
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.
Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan
pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan
pengendapan kolesterol adalah: terlalu banyak absorbsi air dari empedu,

35

terlalu banyak absorbsi garam- garam empedu dan lesitin dari empedu,
terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam
empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel
hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak
dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak
dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu
empedu (Lesmana, 2007).
2.4.4

Manifestasi Klinis
Penderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat
mengalami 2 jenis gejala : gejala yang disebakan oleh penyakit kandung
empedu itu sendiri dan gejala yang disebabkan karena obsruksi pada lintas
empedu olem batu ginjal. Gejala bisa bersifat akut atau kronis. Gangguan
epigastrium, seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada
kuadran kanan atas abdomen, dapat terjadi. Gangguan ini terjadi setelah
individu mengkonsumsi makanan yang berlemak atau yang digoreng
(Lesmana, 2007).
Rasa nyeri dan kolik biler. Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu
empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi.
Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada
abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada
abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan ;
rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat

36

dalam beberapa jam setelah makan makanan dalam porsi besar (Lesmana,
2007).
2.4.5

Diagnosis

2.4.5.1 Pemeriksaan Fisik


1.

Batu kandung empedu

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum


didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila
nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena
kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa
dan pasien berhenti menarik nafas.

2.

Batu saluran empedu

Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.


Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar
bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila
sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.
2.4.5.2 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

37

Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya


tidak

menunjukkan

kelainan

pada

pemeriksaan

laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut dapat


terjadi leukositosis, biasanya akan diikuti kenaikan ringan
bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh
batu. Kadar bilirubin serum yang yang tinggi mungkin
disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar
fosfatase alkali serum dan mungkin kadar amylase serum
biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan
akut (Sjamsuhidayat, 2009).
b. Pemeriksaan Radiologis
1.

Foto polos abdomen


Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran
yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang
bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung
empedu berkalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos abdomen.
Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau
hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan
lunak dikuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
usus besar, flexura hepatica.

38

Gambar 2. Foto Rongent pada kolelitiasis


2.

Ultrasonografi
Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat bermanfaat dan

merupakan pilihan pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan nilai sensitifitas


dan spesifisitas lebih dari 95% (Sjamsuhidayat, 2009).
Ultrasonografi dapat memberikan informasi yang cukup lengkap mengenai :

Memastikan adanya batu empedu

Menunjukkan berapa batu empedu yang ada dan juga ukurannya.

Melihat lokasi dari batu empedu tesebut. Apakah di dalam kandung


empedu atau di dalam duktus.

Ada 2 jenis pemeriksaan menggunakan ultrasonografi, yaitu :

a. Ultrasonografi transabdominal
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa nyeri, murah dan tidak
membahayakan pasien. Hampir sekitar 97% batu empedu dapat didiagnosis
dengan

ultrasonografi

transabdominal,

namun

kurang

baik

dalam

39

mengidentifikasi batu empedu yang berlokasi di dalam duktus dan hanya


dapat mengidentifikasi batu empedu dengan ukuran lebih besar dari 45 mm.
b. Ultrasonografi endoskopi
Ultrasonografi endoskopik dapat memberikan gambaran yang lebih
baik daripada ultrasonografi transabdominal. Karena sifatnya yang lebih
invasif dan juga dapat mendeteksi batu empedu yang berlokasi di duktus
biliaris lebih baik. Kekurangannya adalah mahal dari segi biaya dan banyak
menimbulkan risiko bagi pasien.

Gambar 3. Hasil USG menunjukan adanya batu pada kandung empedu.


c. Kolesistografi
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

40

Gambar 4. Hasil Kolesistografi

d. CT scan
Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.

Gambar 5. CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu multiple


e. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus
pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi
ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses
ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu (Schwartz

S, 2000).

41

Gambar 6. ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah pendek) dan
di duktus intrahepatik (panah panjang)

f. Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)


MRCP adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI),
yang memungkinkan untuk mengamati duktus biliaris dan duktus
pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan
juga bila terdapat obstruksi duktus (Schwartz S,2000).

Gambar 7. Hasil MRCP

42

2.4.6

Penatalaksanaan
a. Konservatif
1.

Lisis batu dengan obat-obatan


Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak
akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu
tidak

berhubungan

dengan

timbulnya

keluhan

selama

pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan


sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam
ursodeoksilat

untuk

melarutkan

batu

empedu

kolesterol

dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan


monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran
batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5
tahun.
2.

Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)


Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer
beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini
hanya

terbatas

untuk

pasien

yang

benar-benar

telah

dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL


memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat 10.

43

b. Operatif
1.

Open kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu
empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi
adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi
yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan
infeksi (Sjamsuhidayat, 2005).

2. Kolesistektomi laparoskopik
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal,
pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan
perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi
tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut
serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi
tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi.
Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump
duktus sistikus dan trauma duktus biliaris (Sjamsuhidayat, 2005).
3.

Kolesistektomi minilaparatomi.
Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih
kecil dengan efek nyeri pasca operasi lebih rendah (Sjamsuhidayat,
2005).

44

2.4.7

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :
1. Obstruksi duktus sistikus
2. Kolik bilier
3. Kolesistisis akut (peradangan pada dinding kantung empedu); Empiema,
Perikolesistisis, Perforasi : Perforasi lokal biasanya tertahan dalam
omentum atau oleh

adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang

kandung

ferforasi

empedu.

bebas

lebih

jarang

terjadi

tetapi

mengakibatkan kematian sekitar 30%.


4. Kolesistisis kronis : Hidrop kandung empedu, Empiema kandung
empedu, Fistel kolesistoenterik, Ileus batu empedu (gallstone ileus).
2.4.8

Pencegahan
Dalam rangka mencegah terbentuknya batu empedu, tentunya upaya
yang dapat dikendalikan seperti faktor diet, mengatur berat badan dan
olahraga. Ada banyak cara untuk mencegah terjadinya batu empedu, antara
lain:
1) Membatasi asupan lemak.
2) Menjaga berat badan tetap sehat ideal.
3) Hindari diet tinggi lemak.
4) Membatasi konsumsi alkohol dan kopi.
5) Konsumsi serat pada buah dan sayuran hijau.