PERMISO ENTRADA ESPACIO

CONFINADO
Lugar:

Permiso N:
Perodo Validez:
Da / Hora:
Codigo Identificacin espacio Confinado (si se tiene):
Notas:

Hasta

A. PERSONAL AUTORIZADO
Trabajadores Autorizados

Turno y Asistentes para asistencia

Incendio

Turno y Asistentes

B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos especficos con iniciales)

Deficiencia de Oxgeno
(menor que 19.5%)
Atmsfera Rica en Oxgeno
(mayor que 23.5%)
Gases inflammables o vapors
(mayor que 10% de LEL)
Airborne combustible dust
(satisface o exceed LFL)
Gases Txicos o vapors
(mayor que PEL)
Riesgos Mecnicos
Riesgos Electricos
Riesgos para la Piel
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
C. ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA
1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado :
2. Resumen Pre entrada efectuado el:
3. Este trabajo require algn entrenamiento especial:
- Afirmativo, describa entrenamiento requerido:
4. Nombre Entrenador:
Firma:

James Coxhead

o SI

o NO

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D. NOTIFICACION CONTRATISTA
Notificacin de Contratista de:

Condiciones Permiso:
SI o
NO o
Riesgos Potenciales: SI o
NO o

E. COMUNICACION

Intrinsicamente Segura?
Inspecin Visual?

James Coxhead

SI o
SI o

NO o
NO o

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F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINNACION

Intrinsicamente Segura?
Inspecin Visual?

SI o
SI o

NO o
NO o

G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALES

Intrinsicamente Segura?
Inspeccin Visual?

SI o
SI o

NO o
NO o

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACION DEL LUGAR

1. El Area est aislada con barreras o seales?
2. Estn todas las Fuentes de energa bloqueadas?
3. Todas las lneas de ingreso estn cubiertas o ciegas?
4. Para estanques; Drenado, Aseado, Neutralizado, and vaciado?
5. Ventilacin de 30 minutos previa a la entrada?
6. Extintores de incendio en el lugar?
7. Se han considerado y preparado para riesgos de Caida?
8.
9.
10.
11.
12.

James Coxhead

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

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I. PRUEBA ATMOSFERICA DE PRE ENTRADA

Persona:

Nombre:
Cargo:

Firma:
Fecha:

Hora:

(am) (pm)

DATOS DE PRUEBA INICIAL

PRUEBA
Requerimientos

INSTRUMENTO
Lectura

Ultima
Lectura
Hora

(Lpiz)

(Lpiz)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Contenido Oxgeno
Concentracin Inflamable
H2S
Cl2
CO
SO2
Concentracin Txica
de
8. Esfuerzo Trmico
de

Actiones
Intervalo
Tiempo

Level

Unit

% O2
<10% LEL
< 10 PPM
< 0.5 PPM
< 35 PPM
< 2 PPM
PPM
(TLV=_____)

9. Otras Pruebas
J. PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA/RESCATE
1. Localizacin de plan de Emergencia y/o Rescate:
2. Tipo de Equipo de Emergencia/Rescate requerido:

En el lugar: Yes o
En el lugar: Yes o

No o
No o

Contacto:
Contacto:

Telfono:
Telfono:

3. Informacin Adicional

K. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

1.
James Coxhead

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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Respirador / purificador de aire? Tipo:
9. Sistema Autonomo de Respiracin?
10. Monitor Atmosfrico? Tipo:

SI o
SI o
SI o

No o
No o
No o

L. EQUIPO DE EMERGENCIA REQUERIDO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
M. INFORMACION DEL ESPACIO
Uso actual del Espacio:
Uso anterior del Espacio:
Problemas Previos:
Permiso Anterior:
Fecha:

Hora:

(am) (pm)

Iniciales:

N. AUTORIZACION PERMISO
Certifico que he inspeccionado el rea de trabajo para seguridad y he tomado todas las precauciones registradas
en este permiso.
1.
Nombre:
Firma:
Cargo: SUPERVISOR ENTRADA
Fecha:
Hora:
(am) (pm)
2.

Nombre:
Cargo:

O. PERMIT RETENTION INFORMATION

Permanent Retention File:
Date Filed:

James Coxhead

Firma:
Fecha:

Hora:

(am) (pm)

Location:
Filed By:

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