LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

: Ny. NM

Umur

: 37 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Suwaan

Suku

: Sanger

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Kr. Protestan

Nama Suami : Tn. DM

Pekerjaan

: Nelayan

MRS

: 15 Mei 2014

ANAMNESIS
Anamnesis Utama
Anamnesis diberikan oleh penderita.
Keluhan utama:
Pasien merupakan RSUD M.W. Maramis dengan diagnosis G3P2A0 37 thn hamil aterm,
inpartu kala I.
Janin intrauterin tunggal hidup letak kepala + susp makrosomia + HRP
Riwayat penyakit sekarang:
-

Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur

Pasien sudah mengejan sendiri dirumah. Riwayat dipimpin mengejan di RS (-)

Pelepasan lendir campur darah (+)

BAB & BAK biasa

Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat darah tinggi (+) sejak kehamilan anak pertama, tidak berobat teratur

Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis disangkal pasien

Riwayat nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati disangkal

Anamnesis Kebidanan
Riwayat Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan Ante Natal (PAN)
PAN dilakukan sebanyak 4 kali di PKM Suwaan
Suntik Tetanus = 1x
Riwayat Haid
Haid pertama pada usia 15 tahun dengan siklus teratur dan lamanya haid tiap siklus 3 hari.
Hari pertama haid terakhir (HPHT) 07 Agustus 2013 dan taksiran tanggal partus 14 Mei
2014.
Riwayat Keluarga
Penderita menikah dua kali dengan suami sekarang 4 tahun.
Jumlah anak sekarang 2 orang. Setelah ini, penderita sudah tidak ingin punya anak lagi
Keluarga Berencana
Penderita pernah ikut KB pil. Penderita telah berhenti KB selama 1 bulan baru kemudian
hamil. Sesudah melahirkan akan ikut KB sterilisasi.
Riwayat Kehamilan Terdahulu
1.

Penderita melahirkan anak pertama, laki-laki pada tahun 1999, cukup bulan, spontan
letak kepala, berat badan lahir 3300 gr, hidup, di rumah dibantu oleh bidan.

2.

Penderita melahirkan anak kedua, perempuan pada tahun 2010, cukup bulan,
spontan letak kepala, berat badan lahir tidak diingat penderita, hidup, di puskesmas
dibantu oleh bidan.

3.

Hamil ini (2014). Riwayat mengkonsumsi rokok dan alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Status Praesens
-

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 190/110 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

Pernapasan

: 24 kali/menit

Suhu Badan

: 36,7 o C

BB/TB

: 80 kg / 160 cm

Gizi

: Cukup

Kepala

: Kepala bentuk simetris, kedua konjungtiva tidak anemis, kedua

sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada sekret yang keluar
dari liang telinga, hidung bentuk normal, dan tidak ada sekret,
tenggorokan tidak hiperemis, karies dentis (-).

Leher

: Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.

Dada

: Bentuk simetris normal.

Jantung

: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung.

Paru-paru

: Tidak ditemukan rhonki dan wheezing di kedua lapangan paru.

Abdomen

: Hepar dan lien sukar di evaluasi

Alat kelamin

: Alat kelamin wanita normal

Anggota gerak

: Edema (-) , varises (-)

Refleks

: Refleks fisiologis normal, refleks patologis negatif

Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri

: 37 cm.

Letak janin

: Letak kepala, punggung kiri

Detak jantung janin

: 170-175 kali/menit.

His

: (+) 6-7 / 20-25

TBBA

: 4000 4.100 gram

Pemeriksaan Dalam
Eff 90 %, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa mekonium, presenting part kepala H II-III
sutura sagitalis melintang.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb

: 12,2 gr %.

Leukosit

: 24.400/mm3.

Trombosit

: 503.000/mm3.

Hematokrit

: 38,3 %

Eritrosit

: 5,37 x 106/L

Urinalisis
Leukosit

:+

Protein

: +++

RESUME MASUK
G3P2A0, 37 tahun MRS tanggal 15 Mei 2014 dikirim dari RSUD M.W. Maramis
dengan diagnosis G3P2A0 37 thn hamil aterm inpartu kala I. Janin intrauterin tunggal hidup
letak kepala + susp makrosomia + HRP. Tanda-tanda inpartu (+), gerak janin . RPD:
Riwayat darah tinggi sejak kehamilan anak pertama (1999) tidak terkontrol.

Riwayat Gemelli (-), BAB/ BAK biasa

Status Praesens

: KU: Cukup; Kes: CM;

T: 190/110 mmHg; N: 90 x/m; R: 24x/m; SB: 36.7 0C

Status Obstetri

: TFU

: 37 cm

Letak Janin : Kepala punggung kiri

BJA

: 170-175 x/menit

His

: 6-7 / 20-25

TBBA

: 4000 - 4100 gram

Pemeriksaan Dalam
Eff 90 %, pembukaan 3-4 cm, ketuban (-), sisa mekonium, presenting part kepala H II-III
sutura sagitalis melintang.
DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41 minggu inpartu kala I+ Superimposed preeklampsia
Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + susp makrosomia + gawat janin
SIKAP/ TERAPI/ RENCANA
-

Resusitasi Intrauterin

IVFD Dekstrosa 5%

Seksio Sesarea

MgSO4 40% sesuai protokol

Konseling informed consent

Konseling sterilisasi

Sedia donor setuju operasi

Periksa darah lengkap, urinalisa, USG, EKG, crossmatch

Dopamed 3x500mg

Konsul bagian mata & interna

Observasi tanda vital, HIS, BJJ

Lapor Konsulen (dr. B. Joel. Laihad, SpOG(K)

Advis : Seksio Sesarea CITO

Tanggal 15 Mei 2014

Jam 12.00

: Kes: CM; T; 160/110 mmHg; N: 80 x/mnt; R: 20 x/mnt

His : 6-7 / 20-25 BJA: 90-100 x/mnt
PD : Eff 90% oembukaan 3-4, ketuban (-) sisa mekonium, pp
kepala H II

Diagnosis:
G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41 minggu inpartu kala I+ Superimposed preeklampsia
Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + susp makrosomia + gawat janin
Sikap:
-

Resusitasi Intrauterin

IVFD Dekstrosa 5%

Seksio Sesarea

MgSO4 40% sesuai protokol

Konseling informed consent

Konseling sterilisasi

Sedia donor setuju operasi

Periksa darah lengkap, urinalisa, USG, EKG, crossmatch

Dopamed 3x500mg

Konsul bagian mata & interna

Observasi tanda vital, HIS, BJJ

Jam 12.00 12.30 : T: 160/110, N: 82, R: 24, His : 6-7 / 20-25 BJA: 95-105 x/mnt
Jam 12.30 13.00 : T: 160/100, N: 84, R: 24, His : 6-7 / 20-25 BJA: 110-120 x/mnt
Jam 13.00

: Penderita di dorong ke OK Cito

Jam 13.25

: Operasi dimulai dilakukan SCTP

Jam 13.40

: Lahir bayi laki laki , BBL: 4100 g, PBL: 52 cm, AS: 3 5 - 7

dilanjutkan dengan sterilisasi cara Pomeroy pada tuba dextra dan tuba
sinistra.

Jam 14.45

: Operasi selesai
KU post op jam :

T : 140/90 mmHg N: 80 x/menit R: 24 x/menit

Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari di bawah pusat
Perdarahan : 600 cc
Diuresis

: 300 cc

Laporan Operasi:
Penderita dibaringkan terlentang di atas meja operasi. Dilakukan tindakan antisepsis pada
abdomen dan sekitarnya. Abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dalam keadaan spinal anastesi dilakukan insisi linea mediana inferior pada scar bekas
operasi yang lalu. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum
dijepit, digunting, diperlebar ke atas dan ke bawah sehingga tampaklah uterus gravidarum.
Identifikasi plika vesicouterina, dijepit, digunting dan disisihkan ke depan, dilindungi
dengan haak abdomen, dilakukan insisi semilunaris pada SBR diperdalam secara tumpul
sampai cavum uteri,tampak selaput ketuban. Ketuban dipecahkan keluar cairan putih
keruh 100 cc.Dilakukan eksplorasi janin letak kepala dengan meluksir kepala. Jam 13.40
lahir bayi laki - laki, BBL 4100 gr, PBL 52 cm, AS 3 5 - 7. Sementara jalan napas
dibersihkan, tali pusat di jepit dengan 2 klem kocher, digunting diantara dua klem. Bayi
diserahkan kepada TS Neonati. Plasenta implantasi di fundus, dikeluarkan secara manual.
Uterus dijepit dengan beberapa ring tang, dijahit 2 lapis dengan cara simpul dan jelujur,
dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan (-). Dilakukan sterilisasi cara Pomeroy
pada tuba dextra dan tuba sinistra, kontrol perdarahan (-), peritoneum dijahit secara jelujur
dengan catgut, otot dijahit secara simpul dengan catgut, fascia dijahit secara jelujur
dengan dexon, lemak subcutan dijahit secara simpul dengan catgut. Kulit dijahit secara
subcuticuler dengan catgut. Luka operasi ditutup dengan kasa steril.Ibu dibersihkan dan
diistirahatkan. Operasi selesai.
Diagnosis Post Operasi
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.

Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.

INSTRUKSI POST OPERASI
-

Kontrol tanda vital, diuresis, perdarahan

Puasa sampai peristaltik (+)/flatus (+)

Infus D5% : RL = 2 : 2 20gtt/mnt

Ceftriaxone 3x1 gr iv

Metronidazole inj 2 x 0,5 g, i.v drips

Oksitosin 3x1 amp i.v

Asam Tranexamat 3x1 amp i.v

Vitamin C 1 x 1 ampul

Kaltrofen 1x2 supp

Cek Hb 2 jam & 6 jam post op (bila Hb <10 g/dl Pro transfusi)

Dopamed 3x250 mg

MgSO4 40% 15cc 28gtt/mnt s/d 24 jam post partum

Observasi Nifas
16 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 140/90 mmHg; N: 80 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,4 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (+) kateter

10

Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H I atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.
Sikap:
- IVFD RL : D5 = 2 : 2 > 28gtt/mnt
- MgSO4 40% sesuai protokol sampai dengan 24 jam Post Partum > 28 gtt/mnt
- Ceftriaxone 3x1 gr IV
- Metronidazole 2 x 0,5 gr
- SF 2x1 tab
- Inj. Vit C 1x1 amp iv
- Inj Oksitosin 3x1 amp IV
- Observasi Tanda-tanda vital
- Periksa HB post OP ( HB: 10,5 g/dl)
17 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 160/100 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,5 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (-)
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H II atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.

11

Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.

Sikap:
- Aff infus, aff kateter, obat ganti oral
- Cefadroxil 3x1 tab
- Metronidazol 3x1 tab
- SF 2x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- Dopamed 3x250mg
- Dulkolax supp 1x2
18 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 150/100 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,4 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (+)/ BAK (-)
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H III atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.
Sikap:
- Cefadroxil 3x1 tab
- Metronidazol 3x1 tab
- SF 2x1 tab

12

- Vit C 3x1 tab

- Dopamed 3x250mg
- Cek Laboratorium
Hasil Laboratorium :
Leukosit : 13.000/mm3
Eritrosit

: 3,98 x 106/mm3

HB

: 9,2 g/dl

HT

: 28,3%

Trombosit : 499.000/mm3
Creatinin : 0,69 mg/dl
Ureum

: 38,7 mg/dl

19 Mei 2014
Keluhan: (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup; Kes: CM
Status Praesens:
T: 160/100 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 20 x/mnt; SB: 36,4 0C
Status Puerpuralis:
TFU: 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik , luka operasi terawat.
BAB (-)/ BAK (-)
Diagnosis:
P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi pomeroy H IV atas indikasi superimposed
preeklampsia + gawat janin + makrosomia.
Lahir bayi laki-laki, BBL = 4100 kg, PBL = 52 cm, AS = 3 5 7.

13

Sikap:
- Cefadroxil 3x1 tab
- Metronidazol 3x1 tab
- SF 2x1 tab
- Vit C 3x1 tab
- Dopamed 3x250mg
- Amlodipin 1x10mg
- Rencana Pulang

14