DISKUSI

Pada kasus ini akan dibahas mengenai :

1. Diagnosis
2. Penanganan
3. Komplikasi

15

4. Prognosis
DIAGNOSIS
Diagnosis adalah proses penentuan jenis masalah kesehatan atau penyakitdengan
cara meneliti atau memeriksa. Diagnosis klinis adalah diagnosis yangditegakkan melalui
serangkaian proses anamnesis, pemeriksaan fisik sertapemeriksaan penunjang yang saling
berkaitan satu sama lainnya. Dalam penegakkan diagnosis sangat dipengaruhi oleh
berbagai faktor, antara lain pasien,pelaku diagnosis, serta sarana dan prasarana penunjang
diagnosis. Kesalahan pada salah satu faktor akan menjadi penyulit dalam mendapatkan
diagnosis yang jelas,bahkan lebih fatal dapat membawa kepada kesalahan diagnosis, yang
tentunya akan berpengaruh terhadap penanganan dan prognosis penyakit tersebut.
Dalamdiagnosis obstetri, dicantumkan dua komponen, yaitu diagnosis ibu dan
diagnosis janin
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, serta
pemeriksaan penunjang, penderita didiagnosis dengan G3P2A0, 37 tahun, hamil 40-41
minggu, inpartu kala I, dengan superimposed preeklampsia. Janin intrauterine tunggal
hidup letak kepala + susp makrosomia + gawat janin.
Diagnosis G3P2A0 ditegakkan dari hasil anamnesis, bahwa kehamilan ini
merupakan kehamilan yang ketiga (gravida 3), dimana pada kehamilan terdahulu pasien
pernah melahirkan anak pertama serta anak ke 2 dan hidup (para2) dengan riwayat abortus
disangkal (abortus 0)
Umur penderita diketahui 37 tahun. Seorang wanita yang hamil di atas usia 35
tahun masuk dalam kategori resiko tinggi, baik bagi sang ibu maupun bagi janin yang
dikandungnya. Resiko/komplikasi yang sering terjadi pada ibu adalah hipertensi
(preeklampsia), perdarahan post partum, berkurangnya tenaga saat melahirkan. Sedangkan
resiko bagi janin yang terhambat atau kemungkinan terjadi cacat/kelainan pada janin.
Itulah sebabnya dianjurkan usia melahirkan aman adalah 25 hingga 35 tahun..1,3

16

Berdasarkan anamnesa pasien, diketahui HPHT yaitu 07 Agustus 2013. Kemudian

dilakukan pemeriksaan Leopold dan didapatkan janin letak kepala, sudah masuk pintu atas
panggul dengan TFU =

37 cm. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan obstetrik

tersebut, dapat dihitung taksiran tanggal partus dengan rumus Naegele disimpulkan bahwa
saat masuk rumah sakit, kehamilan sudah memasuki usia 40-41 minggu. Kemudian
berdasarkan TFU, maka taksiran berat badan janin dengan menggunakan rumus Johnson
Tussac ialah (37-11) cm x 155g/cm = 4030 gr, artinya dapat ditegakkan diagnosis suspek
makrosomia serta usia kehamilan 40-41 minggu.
Berdasarkan teori, apabila timbul kontraksi uterus yang mulai teratur dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bercampur darah (bloody show) secara klinis dapat
dinyatakan partus dimulai (inpartu). Pelepasan lendir bercampur darah adalah tanda klinis
yang terjadi akibat mulainya pembukaan serviks. Pada primipara, penipisan dan
pendataran serviks mendahului pembukaan serviks,sedangkan pada multipara, penipisan
dan pendataran serviks terjadi bersama-samadengan pembukaan serviks.1,9 Dalam kasus
ini, pasien datang dengan keuluhan nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan teratur
disertai dengan pelepasan lendir campur darah. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan
pembukaan 3-4 cm dan ditemukan penipisan dan pendataran (effacement) serviks. Dapat
dikatakan pada penderita ini sudah masuk pada persalinan inpartu kala I.
Superimposed preeclampsia ialah keadaan dimana ibu telah menderita hipertensi
sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang menetap setelah 12 minggu
pasca persalinan, dengan disertai adanya proteinuria saat usia kehamilan di atas 20
minggu. Diagnosis superimposed preeclampsia dapat ditegakkan melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Melalui anamnesis, penderita memiliki
riwayat hipertensi sejak kehamilan anak pertama (tahun 1999). Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg. Penderita menyangkal adanya riwayat nyeri
kepala,

penglihatan

kabur

dan

nyeri

epigastrium.

penunjang/laboratorium didapatkan proteinuria +++.

Pada

pemeriksaan

Berdasarkan temuan-temuan

tersebut maka pada kasus ini dapatditegakkan diagnosis superimposed preeclampsia.

17

Diagnosis janin dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

obstetrik, serta pemeriksaan penunjanng (USG). Melalui rangkaian pemeriksaan tersebut,
didapatkan janin intrauterin, tunggal hidup, letak kepala.
Gawat janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin (kadar
oksigen yang rendah dalam darah). Keadaat tersebut dapat terjadi baik pada antepartum
maupun intrapartum.Tanda-tanda gawat janin:7
-

Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala

Takikardi/bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin

Asidosis janin

Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal dikeluarkan oleh
bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel. Adanya mekonium pada
cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mecapai maturitas dan dengan sendirinya
bukan merupakan tanda-tabda gawat janin. Mekonium dapat mewarnai cairan ketuban
dalam beberapa tingkat, mulai dari mewarnai ringan sampai berat. Adanya mekonium
dianggap signifikan bila berwarna hijau tua kehitaman dan kental. Mekonium kental
merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurangn dan
merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada
saluran napas atau neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium.10
Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang terkandung di
dalamnnya dapat menyebabkan komplikasi serius bila terinhalasi atau teraspirasi oleh
janin, dan dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang dapat menyebabkan
obstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneumonitis kimia.10
Dikatakan takikardi bila denyut jantung janin diatas 160. Takikardi dapat
meurupakan suatu tanda dari infeksi janin atau demam dan juga gawat janin. Sebab paling
sering terjadi adalah karena demam pada ibu yang disebabkan oleh amnionitis, meskupun
demam yabg disebabkan oleh apapun dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang
disebabkan oleh infeksi ibu biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin kecuali
terdapat perubahan denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain dari takikardi
janin termasuk kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat-obatan parasimpetik
atau sipatomimetuk. Anastesi epidural juga dapat menyebabkan takikardi pada janin.11

18

Pada pasien ini ditemukan adanya sisa mekonium hijau kental pada pemeriksaan
dalam, serta Bunyi jantung janin 170-175 x/mnt, dengan demikian diagnosis gawat janin
pada pasien ini dikatakan sudah tepat.
PENANGANAN
Penanganan suatu kasus harus berdasarkan indikasi, sesuai prosedur yang telah
ditetapkan serta harus disertain dengan persetujuan pasien. Ini merupakan dasar yang
harus selalu diingat dalam melakukan penanganan berbagai kasus medis. Penanganan
superimposed preeklampsia sendiri dapat dibedakan menjadi perawatan konservatif dan
perawatan aktif.1,12
1. Perawatan konservatif
Indikasi : umur kehamilan preterm(<37 minggu) dan tanpa adanya tanda
impending eklampsia serta janin dalam keadaan baik.
2. Perawatan aktif
Indikasi
a. Ibu : Umur kehamilan >37 minggu, terdapat tanda-tanda impending eklampsia,
atau gagal pengobatan konservatif.
b. Janin : Apabila terdapat gawat janin, atau terdapat intrauterine growth
retardation (IUGR)
c. Laboratorik : adanya sondroma HELLP (hemolytic, elevated liver enzymes, da
low platelet count)
Pada kasus ini, pasien datang dengan umur kehamilan >37 minggu disertai dengan
gawat janin, sehingga merupakan indikasi dilakukannya perawatan aktif.
Perawatan aktif dibagi dalam pengobatan medisnal dan penanganan obstetrik. Pada
pengobatan medisnal, dilakukan resusitasi intraunterin, yaitu dengan tirah baring miring
ke satu sisi, pemberian oksigen, resusitasi cairan sambil mengawasi balans cairan, serta
pemasangan kateter. Selain dilakukan resusitasi intrauterine, pasien diberikan obat anti
kejang MgSO4 dengan loading dose 20cc MgSO4 20% i.v. secara perlahan. Kemudian
untuk maintenance dose diberikan 20cc MgSO4 40% i.m. (10cc pada bokong kanan dan

19

10 cc pada bokong kiri) dan selanjutnya diberikan 4 gram (10cc) setiap 4-6 jam. Syarat
pemberian MgSO4 ialah :12
1. Tersedia antodotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10
cc ) diberikan i.v. 3 menit
2. Refleks patella (+) kuat
3. Frekuensi pernapasan >16c/menit. Dalam kasus ini, frekuensi pernapasan
24x/mnt.
4. Produksi urin > 100cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5cc/kgBB/jam). Dalam
kasus ini, kateterisasi urin +- 150 cc dalam waktu kurang dari 4 jam.
Dalam kasus ini syarat-syarat tersebut kurang lebih sudah terpenuhi, sehingga pemberian
MgSO4 merupakan langkah yang tepat, sesuai indikasi dan prosedur.
Pengobatan antihipertensi digunakan pada pasien dengan tekanan darah sistolik
>180 mmHg, dan tekanan diastolik >100 mmHg. Dalam kasus ini, tekanan darah pasien
mencapai 190/110 mmHg sehingga pemberian obat antihipertensi merupakan langkah
yang tepat, sesuai indikasi dan prosedur.1,2,9,12
Selain pengobatan medisnal, dilakukan juga penanganan obstetrik dengan cara
terminasi kehamilan. Ada dua hal yang harus diperhatikan yaitu :
-

Penderita belum inpartu

a.

Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8

Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak,
induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea

b.

Indikasi seksio sesarea:

Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam

Induksi persalinan gagal

Terjadi gawat janin

Bila umur kehamilan < 33 minggu

Bila penderita sudah inpartu

Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman

20

Memperpendek kala II

Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan

gawat

janin

Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar

Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak

diajurkan

anesthesia umum .
Penanganan yang dilakukan pada kasus ini berdasarkan indikasi diagnosis
superimposed preeclampsia pada kehamilan aterm, inpartu kala I , Janin intrauterin
tunggal hidup + gawat janin. Oleh dasar indikasi diagnosis tersebut maka untuk kasus ini
terminasi kehamilan dengan seksio sesarea cito merupakan langkah yang paling tepat
untuk kelangsungan ibu dan janin.12
Pada pasien ini, yaitu dengan jumlah anak cukup (3 anak), riwayat hipertensi
dalam kehamilan, serta umur diatas 35 tahun, petugas kesehatan harus memberikan
konseling untuk dilakukannya kontrasepsi mantap dengan cara sterilisasi. Pada kasus ini,
pasien dan keluarga bersedia melakukan tindakan sterilisasi, sehingga dilakukan tindakan
sterilisasi pasien dengan teknik pomeroy.
KOMPLIKASI
Komplikasi/penyulit langsung maupun tidak langsung yang dapat terjadi pada
pasien dengan hipertensi pada kehamilan dapat berupa.1
-

Impending eklampsia atau eklampsia

Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita
hipertensi akut dan lebih sering terjadi preeklampsia.

Hipofibrinogenemia. Pada preeklampsia berat, Zuspan (1978) menemukan

23% hipofibrinogenemia, oleh sebab itu dianjurkan untuk memeriksa kadar
fibrinogen secara berkala.

Hemolisis. Penderita dengan preeklampsia berat kadang-kadang menunjukkan

gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan
pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah

21

merah. Nekrosis periportal hati yang sering ditemukan pada otopsi penderita
eklampsia dapat menerangkan ikterus tersebut.
-

Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian

maternal penderia eklampsia.

Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung

sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang pada retina

Edema Paru. Komplikasi ini jarang ditemukan, namundapat terjadi pada

penderita eklampsia disebabkan karena payah jantung.

Nekrosis hati. Nekrosis peroportal hati pada preeklampsia-eklampsia

merupakan akibat vasospasmus secara umur. Kerusakan sel-sel hati dapat
diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama penentuan enzimenzimnya.

Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevatid liver enzymes, dan low platelet.

Kelainan

ginjal.

Kelainan

ini

berupa

endoteliosis

glomerulus

yaitu

pembengkakan sitoplasma sel endothelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur

lainnya. Kelainan laun yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
-

Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin.

Gawat janin, menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan

fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak lama, pertumbuhan janin terganggu
dan pada hipertensi yang singkat dapat terjadi gawat janin hingga kematian
janin akibat kurangnya oksigenasi untuk janin

Kematian ibu dan janin

Pada kasus ini terjadi komplikasi gawat janin yaitu ditemukannya sisa cairan
mekonium hijau kental serta bunyi jantung janin diatas 160x/mnt saat masuk rumah sakit.
Selain hal ini tidak ditemukan kompliasi yang lain pada penderita.
PROGNOSIS
Prognosis ibu dan bayi sebelum dan saat masuk rumah sakit adalah dubia ad
malam (meragukan, ke arah buruk) karena bila tidak dilakukan terminasi kehamilan dapat
mengakibatkan kematian pada ibu yang dapat disebabkan oleh perdarahan otak, payah

22

jantung dan gagal ginjal. Demikian juga pada janin akibat dari sirkulasi utero-plasenter
yang tidak baik yang dapat menyebabkan hipoksia.
Prognosis setelah dilakukan tindakan operasi seksio sesarea, pada ibu adalah dubia
ad bonam (meragukan, ke arah baik), karena tekanan darah post operasi berangsur turun
normal, dan keadaan ibu baik. Pada bayi ialah dubia ad malam karena pada saat lahir bayi
tidak segera menangis dan perlu dilakukan tindakan resusitasi neonatus dengan apgar skor
bayi 3 5 7, setelah itu bayi dirawat di bagian neonati selama 2 hari untuk perwatan
lebih lanjut.

23

BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan dan saran
PArtus Hipertensi kronis pada kehamilan pada umumnya berakhir dengan baik bila
dilakukan pemeriksaan ante natal yang teratur dan berkualitas terhadap ibu hamil maupun
terhadap janin yang dikandungnya. Selain itu bila

ditemukan penyulit maka dapat

dilakukan diagnosis dan penanganan sedini mungkin.1-3

Tindakan pada ibu ini untuk melakukan kontrasepsi mantap yaitu sterilisasi sudah
tepat mengingat umur ibu yang sudah 37 tahun, jumlah anak yang cukup (3 anak),
hipertensi dalam kehamilan, serta adanya riwayat sectio sesarea atas indikasi gawat janin,
merupakan suatu indikasi dilakukannya kontrasepsi mantap.

24