ANATOMI : LOKASI ANATOMIS UMUM LESI VASKULER DAN OTAK

Neurologi klinis berbeda dari kebanyakan spesialisasi medis dalam hal

fokus, bahkan obsesinya, pada anatomi. Untuk melokalisasi dan memperbaiki
kerusakan pada pipa air, tukang ledeng yang efektif harus mengetahui persis di
mana letak pipa-pipa tersebut, jalur alirannya, dan dimana lokasi yang
kemungkinan besar dapat rusak karena berbagai gangguan. Tanda-tanda dan
gejala neurologis abnormal lebih bergantung pada lokasi cedera otak dari pada
mekanismenya. Walaupun semua bagian dari paru-paru atau hati tampak identik
dan mempunyai fungsi yang sama, daerah yang berbeda dalam otak tampak
dan berfungsi secara berbeda. Sistem saraf merupakan kumpulan sel dan
jaringan saraf yang tak terhitung, masing-masing dengan karakteristik dan
untaian kimiawi yang unik dan sangat berbeda. Masing-masing mekanisme
stroke yang telah dibahas memiliki preferensi sendiri untuk lokasi anatomis otak
tertentu. Identifikasi lokasi stroke tergantung pada analisis gejala dan tandatanda neurologis abnormal dan interpretasi dari pencitraan otak. Sebuah
pertanyaan penting utama dalam setiap pasien stroke di mana letak gangguan
otak dan vaskular berada?
Bagian ini mengkaji fakta-fakta anatomi penting tentang arteri-arteri
ekstrakranial dan intrakranial, daerah pasokan normalnya, dan lokasi yang paling
umum untuk berbagai gangguan patologi vaskuler. Perbedaan anatomi arteriarteri ekstrakranial dan intrakranial diuraikan. Selanjutnya, predileksi anatomi
dari mekanisme stroke berat dalam otak dibahas. Aspek anatomi dan lokalisasi
dari berbagai lesi ditelaah lebih luas di bagian kedua dari buku ini, di mana
sindrom stroke yang spesifik dibahas.

Anatomi Vaskuler Normal

Sirkulasi Arterial
Arteri karotid umum/Common Carotid Arteries (CCAs) terbagi menjadi dua
cabang di leher, biasanya terletak berlawanan dari batas atas kartilago tiroid,
masuk ke dalam arteri karotid internal/Internal Carotid Arteries (ICAS), yang
terletak posterior sebagai perpanjangan langsung dari CCA, dan ke dalam arteri
karotid eksternal/External Carotid Arteries (ECA), yang berjalan lebih anterior dan
lateral. ICAS berjalan di belakang faring; memberikan tidak mempunyai
percabangan di leher. Gambar 2-10 menunjukkan arteri karotid di leher. Gambar
2-10B menunjukkan cabang arteri karotis eksternal, yang memasok wajah dan
struktur tengkorak besar kecuali untuk otak. ICAS kemudian masuk ke tengkorak
melalui kanal karotis dalam tulang petrosus dan membentuk kurva berbentuk S.
ICA dalam kurva ini biasanya disebut sebagai siphon karotis. Ada tiga divisi dari
ICA dalam siphon - porsi intrapetrous, porsi intracavernous dalam sinus
kavernosa, dan porsi supraclinoid (Lihat Gambar 2-10C). Bagian siphon dari ICAS
(biasanya segmen clinoidal tapi kadang-kadang segmen intracavernous)
memberikan cabang arteri ophthalmic yang keluar anterior. The ICAS kemudian
menembus dura mater dan memberikan anterior koroid dan arteri komunikans
posterior, yang timbul dan berjalan posterior dari bagian supraclinoid proksimal.
Penghentian ICAS intrakranial (yang disebut porsi-T karena bentuknya) adalah
bifurkasi menuju arteri serebral anterior/Anterior Cerebral Arteries (ACAs), yang

berjalan medial, dan arteri serebri medialis/Middle Cerebral Arteries (MCAs),

yang berjalan lateral. Gambar 2-11 menunjukkan cabang intrakranial utama ICA.
ECAs memiliki dua saluran pembuluh darah utama yang biasanya
memasok wajah yang dapat bertindak sebagai sirkulasi kolateral jika ICAS
tersumbat: arteri wajah, yang berjalan sepanjang pipi menuju jembatan hidung,
di mana mereka disebut arteri angular, dan arteri preauricular, yang berakhir
sebagai arteri temporal superfisial. Arteri maksilar internal dan naik faring
cabang ECA juga dapat berkontribusi untuk sirkulasi kolateral ketika menyumbat
ICA. Arteri maksilaris interna memberikan cabang arteri meningeal media, yang
menembus ke dalam tengkorak melalui foramen spinosum. Pasokan arteri lain
yang penting dari wajah melibatkan cabang frontal dan supratrochlear yang
berasal dari arteri ophthalmic (sistem ICA), yang memasok dahi medial di atas
alis. Ketika sebuah ICA tersumbat, cabang ECA ini dapat menjadi sumber penting
pasokan darah kolateral.
ACAs berjalan medial sampai mereka mencapai celah longitudinal dan
kemudian berjalan posterior melewati corpus callosum. Mereka menyuplai
bagian anterior medial dari belahan otak dan memberikan cabang-cabang dalam
pada nukleus kaudatus dan lobus frontal basal. Gambar 2-12 menunjukkan
cabang arteri kecil dari ACAs. Bagian pertama dari ACA kadang-kadang
hipoplastik di satu sisi, dalam hal ini ACA dari sisi lain menyuplai kedua lobus
frontal medial. Arteri komunikans anterior menghubungkan ACAs kanan dan kiri
dan menyediakan sarana sirkulasi kolateral dari sirkulasi anterior sisi yang
berlawanan ketika salah satu ACA hipoplastik atau tersumbat.
Cabang utama dari MCAs berjalan lateral, memberikan cabang arteri
lenticulostriate pada ganglia basalis dan kapsul internal (Gbr. 2-13). Walaupun
biasanya cabang lenticulostriate penetrans timbul dari cabang utmaa MCA,
ketika cabang utama pendek, cabang lenticulostriate mungkin timbul dari
cabang divisi superior. Ketika berada dekat dengan celah Sylvian, MCAs
bercabang tiga menjadi cabang-cabang kecil anterior temporal dan divisi
superior dan inferior besar. Divisi superior memasok bagian-bagian lateral dari
belahan otak di atas celah Sylvian, dan divisi inferior memasok lobus parietal
temporal dan inferior di bawah celah Sylvian. Gambar 2-14 adalah pandangan
dari permukaan lateral belahan otak kiri menunjukkan cabang MCA dan pasokan
divisi superior dan inferior dari MCA kiri. Gambar 2-15 adalah gambar dari
permukaan sagital paramedian dari belahan otak menunjukkan distribusi dari
ACA dan arteri serebral cabang posterior/Posterior Cerebral Artery (PCA).
Arteri koroid anterior/Anterior Choroidal Arteries (AChAs) adalah arteri
yang relatif kecil yang berasal dari arteri karotis internal setelah berawal dari
arteri oftalmik dan komunikans posterior. Arteri ophthalmic anterior terproyeksi
ke bagian belakang orbita, sedangkan arteri koroid anterior dan komunikans
posterior terproyeksi posterior dari ICA. AChAs berjalan posterior dan lateral di
sepanjang traktus optikus. Mereka berada di wilayah antara komponen anterior
(karotis internal) dan sirkulasi posterior (sistem vertebrobasilar). AChAs
membentuk cabang arteri penetrans ke globus pallidus dan tungkai posterior
dari kapsul internal. Mereka kemudian membentuk cabang lateral ke lobus
temporal medial, dan cabang medial memasok sebagian dari otak tengah dan
thalamus. AChAs berakhir dalam badan geniculata lateral yang di mana mereka
ber-anastomosis dengan cabang lateral yang posterior cabang arteri koroid dari

arteri serebral posterior dan dalam pleksus koroid dari ventrikel lateral dekat
temporal horns. Gambar 2-16 adalah gambar dari jalur AChA. Gambar 2-17
menunjukkan gambar dari bagian koronal dari belahan otak yang menunjukkan
distribusi pasokan arteri serebral dan AChA. Gambaran yang lebih rinci dari
distribusi pasokan darah di hemisfer-hemisfer otak telah diterbitkan.
Secara tradisional, wilayah arteri karotis yang sudah dijelaskan disebut
sebagai sirkulasi anterior (depan otak), sedangkan arteri vertebralis dan basilar
dan cabang mereka disebut sirkulasi posterior (karena mereka memasok
belakang otak). Setiap ICA memasok sekitar dua perlima dari volume otak,
sedangkan sirkulasi posterior menyumbang sekitar seperlima dari total.
Meskipun ukurannya jauh lebih kecil, sirkulasi posterior termasuk batang otak,
suatu struktur midline strategis dan kritis yang tanpanya kesadaran, gerakan,
dan sensasi tidak dapat dipertahankan. Sirkulasi posterior dibangun cukup
berbeda dari sirkulasi anterior dan terdiri dari pembuluh darah dari setiap sisi
(vertebral dan cabang arteri spinal anterior), yang bersatu untuk membentuk
arteri midline yang memasok batang otak dan sumsum tulang belakang. Dalam
sirkulasi posterior, terdapat tingkat kejadian yang jauh lebih tinggi dari arteri
hipoplastik, asimetris; dengan variabilitas pasokan; dan retensi dari pola sirkulasi
janin. Bagian proksimal dari sirkulasi posterior pada kedua sisi berbeda. Di
sebelah kanan, arteri subklavia timbul dari arteri inominata, saluran umum yang
memasok sirkulasi anterior dan posterior. Di sisi kiri, arteri subklavia biasanya
timbul secara langsung dari arkus aorta setelah berasal dari CCA kiri.
Cabang
pertama
dari
setiap
arteri
subklavia
adalah
arteri
vertebra/Vertebral Artery (VA) (Gambar 2-18; Lihat juga Gambar 2-10). VAs
menjalar ke atas dan ke belakang sampai mereka memasuki foramen
transversus dari vertebra serviks kelima atau keenam dan menjalar di dalam
foramen intravertebral, keluar lewat jalur di belakang atlas sebelum menusuk
duramater untuk memasuki foramen magnum. Bagian intrakranial berakhir di
persimpangan medullo pontine, di mana dua VAs bergabung untuk membentuk
arteri basilar. Gambar 2-18 menunjukkan divisi dari VAS: bagian pertama
sebelum masuk ke dalam kolom tulang vertebral (V1), bagian dalam kolom
vertebral (V2), bagian dari arteri setelah keluar dari kolom tulang belakang yang
melengkung di belakang atlas dan sebelum masuk ke tengkorak (V3), dan bagian
intrakranial (V4). Di leher, VAs memiliki banyak cabang kecil otot dan spinal.
Bagian intrakranial dari VAs mempercabangi arteri spinalis posterior dan
anterior, menembus arteri ke medulla dan arteri cerebellar posterior
inferior/Posterior Inferior Cerebellar Arteries (PICAs). Arteri basilar berjalan di
garis tengah sepanjang clivus, memberikan percabangan arteri cerebellar
anterior inferior/Anterior Inferior Cerebellar Artery (AICA) bilateral dan cabang
arteri cerebellar superior/Superior Cerebellar Artery (SCA) sebelum terbagi di
persimpangan pontomesencephalic menjadi cabang-cabang PCA terminal
(Gambar. 2-19). Gambar 2-20 adalah gambar yang menunjukkan cabang arteri
utama dari arteri vertebralis dan basilar intrakranial seperti yang muncul pada
angiogram.
Suplai darah batang otak telah dikerjakan oleh Foix, Stopford, Gillilan, dan
Duvernoy dan diilustrasikan pada Gambar 2-21. Arteri paramedian besar dan
kecil, arteri circumferential pendek menembus bagian basal dari batang otak ke
tegmentum. Arteri circumferential panjang berjalan sekitar batang otak memberi

cabang ke tegmentum lateral. PCAs mengeluarkan arteri yang berpenetrasi ke

otak tengah dan thalamus, berjalan sekitar peduncles otak, dan kemudian
memasok lobus oksipital dan permukaan inferior dari lobus temporal (Gambar. 222). Lingkaran Willis memungkinkan adanya koneksi antara sirkulasi anterior dari
masing-masing sisi, melalui arteri komunikans anterior, dan antara sirkulasi
posterior dan anterior dari masing-masing sisi melalui arteri komunikans
posterior (Gbr. 2-23).
Pasokan darah dari sumsum tulang belakang akan dibahas dalam Bab 15,
yang berkaitan dengan stroke sumsum tulang belakang.
Komposisi Dinding Arteri Cervico-Kranial
Dinding arteri ekstrakranial terdiri dari tiga lapis yang berkembang dengan
baik; intima, media, dan elastica (lihat Gambar. 2-2A). Intima terdiri dari satu
baris sel endotel yang membentuk penghalang yang kontinyu antara dinding
arteri dan sirkulasi darah. Endothelium berada di membran basal yang
dipisahkan dari lamina elastis internal dan media dengan ruang yang berisi
matriks non seluler yang mengandung kolagen, elastin, dan glikoprotein. Lamina
elastis internal merupakan lapisan tebal elastin yang berfenestrasi yang
memisahkan intima dari media. Media adalah komponen paling tebal dari
dinding arteri dan terdiri dari otot polos, serat elastis, dan matriks ekstraselular.
Lamina elastis eksternal memisahkan media dan adventitia. Lapisan terluar dari
dinding arteri, adventitia, terdiri longgar jaringan ikat longgar dan sel adiposa.
Saraf dan pembuluh (disebut vasa vasorum) menembus adventitia dan dapat
meluas ke media. Arteri intrakranial secara morfologis berbeda dari arteri
ekstrakranial. Arteri intrakranial tidak memiliki membran eksternal elastis dan
memiliki lapisan intima yang tipis. Media dan adventitia relatif miskin serat-serat
elastis bila dibandingkan dengan arteri ekstrakranial dengan ukuran yang
sebanding.
Anatomi Vena dan Sinus Dura
Vena-vena dalam kranium mengandung sekitar 70% dari volume darah
otak. Vena intrakranial biasanya dibagi ke dalam sinus vena dural dan sistem
drainase vena superfisial dan vena dalam.
Sinus vena dural merupakan saluran ter-trabekulasi, berlapis endotel yang
dinding berseratnya dibentuk oleh lapisan dalam dan luar dari dura mater. Sinussinus terletak di persimpangan dan tepi falx cerebri dan tentorium cerebelli.
Vena intrakranial mengalir ke sinus-sinus dural, yang pada gilirannya keluar ke
dalam vena leher mengalir ke vena kava superior. Sebuah sistem danau vena
dalam tengkorak juga mengalir ke sinus dural.
Sinus kavernosa yang berpasangan terletak pada permukaan lateral
badan tulang sphenoid dan saling terhubung satu sama lain oleh sinus
intercavernous anterior dan posterior (Gbr. 2-24). Sinus kavernosa mencapai
fisura orbital superior di anterior dan di posterior meluas ke apeks petrosa.
Pembuluh darah ophtalmika dan facial mengalir ke sinus kavernosa. Arteri
karotid internal terletak di dinding medial sinus kavernosa.
Jalur sinus sagital superior berbentuk busur dari anterior ke posterior jauh
di margin superior dari falx cerebri dan berakhir di tonjolan oksipital internal
dengan mengalir di pertemuan sinus-sinus (torcular herophili) (Gambar. 2-25).

Sinus sagital superior mengalirkan sebagian besar darah dari belahan otak.
Bagian posterior dari sinus sagital superior berkembang lebih baik daripada
bagian anterior. Sinus sagital inferior lebih kecil dan lebih pendek dari sinus
sagital superior dan berjalan dalam margo inferior dari falx sampai bergabung
dengan vena serebral besar Galen untuk membentuk sinus lurus.
Pasangan sinus transversal berasal dari torcula dan berjalan anterolateral
sepanjang tengkorak antara lampiran dari cerebelli tentorium. Pada bagian
petrosa dari tulang temporal, sinus transversal keluar ke dalam sinus sigmoid,
yang berjalan medial dan inferior untuk mencapai foramen jugularis di mana
mereka bersatu menjadi vena jugularis. Gambar 2-26 adalah MR venogram
normal yang menunjukkan struktur sinus dural utama. Salah satu sinus
transversal (paling sering sebelah kiri) kadang-kadang hipoplastik atau absen.
Sinus petrosus superior dan inferior dimulai pada sinus kavernosa dan mengalir
ke sinus sigmoid dan vena jugularis. Sebagian besar aliran darah vena dalam
tempurung kepala mengalir posterior dan mengalir ke sinus sigmoid ke vena
jugularis dan dari sana ke dalam vena kava superior.
Kelompok superior dari vena serebral mendrainase sebagian besar
permukaan medial, bagian superior dari permukaan lateral, dan bagian anterior
dari permukaan ventral dari belahan otak. Vena keluar ke daerah frontal dan
parietal dari sinus sagital superior. Pembuluh darah otak tengah terdiri dari vena
superfisial dan vena dalam. Vena superfisial serebral medial menguras celah
Sylvian dan operkulum dan keluar ke dalam sinus kavernosa. Vena dalam
serebral medial terbentuk pada permukaan insular dan mengalir ke vena-vena
basal Rosenthal. Vena-vena basalis timbul dari permukaan ventral dari otak
lateral dari kiasma optik dan berjalan posterior ke pedunkulus otak di mana vena
interpeduncular menghubungkan kedua vena basal. Vena basal kemudian
berjalan di sekitar pedunkulus otak dengan arteri serebral posterior dan keluar
ke dalam vena cerebral besar Galen. Vena serebral inferior mengalir dari
permukaan inferior dan lateral lobus temporal dan oksipital ke dalam sinus
transversal.
Beberapa vena besar sering mudah diidentifikasi pada angiografi serebral.
vena serebral superfisial medial berjalan dalam fisura Sylvian. Vena Trolard beranastomosis dengan ujung posterior dari vena otak tengah dan berjalan superior
untuk drainase ke dalam sinus sagital superior. Vena Labbe ber-anastomosis
dengan pembuluh darah otak tengah dan drainase ke dalam sinus transversum.
Gambar 2-27 menunjukkan vena-vena besar di permukaan lateral dari belahan
otak. Pembuluh darah Trolard dan Labbe cukup bervariasi dalam ukuran dan
lokasi.
Sistem vena dalam mengalir ke struktur di/dekat bidang midsagittal.
Pasangan vena serebral interna berasal dari belakang foramen Monro dan
berjalan posterior secara berdampingan dekat midline. Vena thalamostriate
berjalan dengan stria terminalis antara nucleus caudatus dan thalamus pada
setiap sisi untuk mengalir ke vena serebral internal. Kedua vena serebral internal
dan pembuluh darah basal dari Rosenthal bergabung di bawah atau di belakang
splenium dari corpus callosum untuk membentuk vena serebral besar Galen.
Gambar 2-28 menunjukkan sistem drainase vena dalam.

Vena yang mendrainase batang otak dan cerebulum dibagi menjadi tiga
kelompok. Kelompok superior mendrainase bagian superior dari serebellum dan
rostral dan dorsal batang otak. Mereka keluar ke vena Galen, pembuluh darah
basal dari Rosenthal, atau pembuluh darah petrosus, yang mengalir ke sinus
petrosus. Salah satu pembuluh darah superior, vena precentral, merupakan
landmark anatomi penting karena memisahkan pons, yang terletak di bawah
vena, dari otak tengah, yang terletak di atas vena. Kelompok petrosal dari vena
mendrainase permukaan ventral dari batang otak, permukaan superior dan
inferior dari belahan serebelum, dan resesi lateral dari ventrikel keempat. Mereka
mendrainase ke sinus petrosus superior atau cabang-cabang kecil mereka. Venavena kelompok tentorial terletak posterior dan mendrainase vermis inferior dan
bagian medial dari belahan serebelum. Mereka mengalir ke sinus lurus atau sinus
lateralis dekat torcula tersebut. Gambar 2-29 menunjukkan struktur fossa venous
posterior utama.

Distribusi Patologi Vaskuler

Thrombosis
Penyempitan aterosklerotik paling sering terjadi pada awal dari ICAs di
leher. ICAs nuchal lainnya jarang terkena, tetapi siphon karotis adalah situs yang
sering untuk atheromas. Arteri karotis supraclinoid dan cabang utama MCAs dan
ACAs jarang terkena daripada ICAs di leher dan siphon pada populasi umum,
meskipun pada pasien kulit hitam, Cina, dan Jepang, penyakit MCA lebih umum
daripada penyakit dari ICAs.
Tempat predileksi untuk penyempitan aterosklerotik dalam sirkulasi
posterior termasuk asal proksimal Vas dan arteri subklavia, ujung proksimal dan
distal dari arteri vertebralis intrakranial, arteri basilar, dan asal dari PCAs.
Gambar 2-30 menunjukkan lokasi yang paling sering terkena aterosklerosis.
Penyempitan aterosklerotik jarang mempengaruhi cabang arteri superfisial distal
dari otak (ACA, MCA, PCA) atau serebelar (PICA, AICA, SCA).
Lipohialinosis dan hipertrofi medial sekunder dari hipertensi terutama
mempengaruhi (1) menembus cabang lenticulostriate dari MCAs (lihat Gambar 213.); (2) cabang arteri perforans anterior dari ACA, sering disebut sebagai arteri
berulang Heubner (Gambar 2-31;. Lihat juga Gambar 2-12.); (3) menembus arteri
yang berasal dari AChAs (lihat Gambar 2-16 dan 2-31.); (4) penembus
thalamoperforating dan thalamogeniculate dari PCAs (lihat Gambar 2-31.); dan
(5) paramedian perforating kapal ke pons, otak tengah, dan thalamus dari arteri
basilar. Terkadang, plak ateromatosa dalam arteri tua atau ateroma mikro dalam
orifisium cabang menyebabkan penyumbatan arteri penetrans (Gbr. 2-32).
Distribusi penyakit cabang ateromatosa adalah sama dengan lipohialinosis
kecuali penyakit cabang ateromatosa juga dapat menghambat cabang yang
lebih besar (misalnya, cabang-cabang arteri koroid anterior dari ICAs dan pedikel
thalamogeniculate dari PCAs).
Diseksi - robeknya dinding pembuluh secara traumatik atau spontan
dengan perdarahan intramural - biasanya melibatkan bagian faring dari arteri
karotis dan arteri vertebralis antara asal dan penetrasi mereka ke dalam foramen
intervertebralis dan di bagian ketiga mereka saat mereka angin di sekitar tulang

leher rostral sebelum menembus duramater untuk masuk tempurung kepala. Di

wilayah ini, arteri leher yang mobile dan tidak berlabuh ke arteri lain atau
struktur tulang. Robeknya arteri leher yang paling sering karena tiba-tiba
peregangan arteri atau trauma langsung. Kurang umum adalah pembedahan
dari intracranial ICAS, KKL, VAS, dan arteri basilar. arteritis temporal khas
menginfeksi ICAS dan VAS sebelum mereka menembus dura untuk memasuki
rongga tengkorak, serta cabang-cabang arteri ophthalmic sebelum mereka
menembus dunia.
Dissection traumatic or spontaneous tearing of a vessel wall with
intramural bleeding usually involves the pharyngeal portion of the carotid
arteries and the vertebral arteries between their origin and penetration into the
intravertebral foramina and in their third portion as they wind around the rostral
cervical vertebrae before penetrating the dura mater to enter the cranium. In
these regions, the neck arteries are mobile and not anchored to other arteries or
bony structures. Tearing of neck arteries is most often due to sudden stretching
of the arteries or direct trauma. Less common are dissections of the intracranial
ICAs, MCAs, VAs, and basilar arteries. Temporal arteritis characteristically affects
the ICAs and VAs just before they pierce the dura to enter the cranial cavity, as
well as the branches of the ophthalmic arteries before they pierce the globe.