You are on page 1of 10

BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957


BAHAGIAN A.
(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI
DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

1. NAMA SEKOLAH

: SK DATO KLANA PUTRA

2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR

: HAJI KAMARUDIN BIN HAJI ABU


HASSAN

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB

: NURUL HIDAYAH BINTI ISMAIL

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU

BIL

NAMA

NO KAD
PENGENALAN

ALAMAT
N0 180, JALAN RAYA 6, SERDANG
JAYA, 43300 SERI KEMBANGAN,
SELANGOR
3F KUATERS GURU SMK DATO
KLANA PUTRA, 71750 LENGGENG
N.SEMBILAN

WAN AZLINA BINTI WAN


OTHMAN

790815-11-5060

NURUL HIDAYAH BINTI


ISMAIL

880130-14-5258

NOR HILMANI BINTI


MOHAMED ROSLI

810512-14-5102

NO 149 JLN DESARIA 20, TAMAN


DESARIA, 71780 NILAI N.SEMBILAN

HARIANI BINTI SHARI

790308-05-5198

NO 39 JLN BM 2/5, SEKSYEN 2,


BUKIT MAHKOTA BANGI, 43000
KAJANG, SELANGOR

RUHAIZA HASRIK BINTI


HANG TUAH

780622-05-5656

NO 121 JLN JEMERLANG 3, TAMAN


JEMERLANG INDAH, 70400
SEREMBAN, N.SEMBILAN

MOHD HAFIZ BIN


YAHYA

860218-13-5005

991 JLN WARISAN PUTERI A35,


PRESINT 4, BANDAR WARISAN
PUTERI, 71770 SEREMBAN,
N.SEMBILAN

SENARAI NAMA PEMBANTU PENGURUSAN MURID (PPM) YANG MEMBANTU :

BIL
1

NAMA
ROSZITA BINTI MD
TABRI

SITI ZULKAEDAH
BINTI ANDILALA

NO KAD
PENGENALAN

NO TEL

820218-05-5084

KG RAWA ULU, 71750


LENGGENG, N.SEMBILAN

013-3558255

790102-71-5090

LOT 2074 KAMPUNG


DACHING SEBERANG, 71750
LENGGENG, N.SEMBILAN

019-3431692

TUJUAN MELANCONG
I

ALAMAT

Landasan kepada murid-murid pendidikan khas membina keyakinan diri melalui


aktiviti sosial yang bersesuaian

II

Dapat membuka minda murid-murid pendidikan khas dalam suasana dan


pengalaman yang baru

III Dapat memberi keyakinan kepada murid-murid untuk berhadapan dengan dunia
luar dan masyarakat
IV Memberikan inspirasi kepada murid dan guru dalam merancang pengajaran dan
pembelajaran untuk pendidikan khas.

4. JENIS PENGANGKUTAN

: BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN


(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

5. NO. PENDAFTARAN BAS

6. BILANGAN PELAJAR

: 22

7. BILANGAN GURU

:PEREMPUAN :

LELAKI :

BAHAGIAN B.
PROGRAM LAWATAN
TARIKH

MASA

10.10.2015

TEMPAT YANG DILAWATI


(Catatkan nama tempat dan
negeri yang berkenaan)
HOMESTAY HAJI DORANI,
SUNGAI BESAR, SELANGOR

7.00 PAGI

BERTOLAK DARI SEKOLAH

8.30 PAGI

SARAPAN PAGI DI R&R

10.00 PAGI

MELAWAT KILANG NATA DE


COCO

10.30 PAGI

MELAWAT KILANG MINYAK


KELAPA DARA

11.30 PAGI

MELAWAT BENGKEL KUIH


TRADISIONAL

12.00 TGHARI

MAKAN TENGAHARI DAN


SOLAT DITENGAH BENDANG

2.00 PETANG

AKTIVITI :
I. MENUMBUK PADI
II. MEWARNA BATIK CANTING
III. MEMBUAT DAN BERMAIN
LAYANG-LAYANG
IV. PERMAINAN TRADISIONAL

5.00 PETANG

MINUM PETANG DAN


BERTOLAK BALIK

8.00 MALAM

DIJANGKA TIBA DI SEKOLAH

NAMA DAN ALAMAT


PENUH
TEMPAT
BERMALAM
TIDAK BERMALAM

BAHAGIAN C.
1. PUNCA KEWANGAN
1.1

Kutipan Peserta

RM1400

1.2

Kutipan Guru

RM800

1.3

Sumbangan dan Punca Lain :

RM1700

JUMLAH

RM3900

2. PERBELANJAAN
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN
PENGINAPAN
: RM
TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI
MAKANAN / MINUMAN
INSURAN
PERKHIDMATAN JURUPANDU

: RM 1200
: RM 900
: RM 1800
: RM : RM -

JUMLAH

: RM 3900

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh

No.K/P

Umur

Jawatan

Alamat Tempat Tinggal

PN. NOR HILMANI BINTI

810521-14-

34

NO 149 JALAN DESARIA

MOHAMED ROSLI

5102

GURU
PPKI

20, TAMAN DESARIA


71780 NILAI N.SEMBILAN

BAHAGIAN D.
SENARAI NAMA PELAJAR

BIL

NAMA PENUH

MUHAMMAD AMIEZARUL
IKMAL B MUHAMAD
SAPERI

ALAMAT TEMPAT
TINGGAL

NO KP

JANTINA

DARJAH

030920050199

LELAKI

PPKI

KAMPUNG MENDUM,
71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

PPKI

51-A, JALAN PEKAN


LENGGENG, 71750
LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

MUHAMMAD IRFAN BIN


MOHD ZAID

FARISZ ADLY BIN


JAMALUDIN

040919050297

LELAKI

PPKI

KAMPUNG SUNGAI JAI


BERANANG, 71750
LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

MOHAMMAD AMIRRUL
AMMIR BIN NOR ADLI

030211050225

LELAKI

PPKI

NO. 20, KG. JELEBU, 71750


LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

MUHAMMAD ADAM
ELHADY BIN MOHAMAD
FAUZI

041028050175

LELAKI

PPKI

KAMPUNG RAWA, 71750


LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

SITI FARISHA RAHAYU


BINTI MOHD DIN

030911050592

PEREMPUAN

PPKI

KAMPUNG SUNGAI BIOH,


71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

030813050409

LELAKI

ZAHRA NUR AQILAH BINTI


NAWAWI

050826050182

PEREMPUAN

PPKI

NO. 479, JALAN


PINGGIRAN TANJUNG
2D/1, DESA PINGGIRAN
BAYU, 71700 MANTIN,
NEGERI SEMBILAN

RIZUAN BIN IDRIS

070213050153

LELAKI

PPKI

KAMPUNG JERAM KEDAH,


ULU BERANANG, 71750
LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

PPKI

NO. 63, JALAN KLANA


JAYA 4, TAMAN KLANA
JAYA, 71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

MUHAMMAD KHAIRUL
AZMI B. MOHD NOR

020407050121

LELAKI

BIL

NAMA PENUH

10

NUR ALIFAH LUTFIYAH


BT.MOHD. NIZAL

11

SITI NURNAZIHAH BT ABD


RAZAK

12

MOHAMAD AZIZI BIN


CHAHRUDIN

13

NUR AZNIZA BINTI MOHD


NOR

14

IMAN NAUFAL BIN MOHD


NORAZMI

NO KP

030510100448

031206050102

040904050219

051010050678

070212101393

JANTINA

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LELAKI

PEREMPUAN

LELAKI

DARJAH

ALAMAT TEMPAT
TINGGAL

PPKI

LOT 1471, KAMPUNG


SUNGAI MACHANG HILIR,
71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

PPKI

LOT 2096, KAMPUNG


DACHING HILIR, 71750
LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

PPKI

NO. 89, JALAN KLANA


JAYA 3, TAMAN DESA
KLANA, 71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

PPKI

NO. 63, JALAN KLANA


JAYA 4, TAMAN KLANA
JAYA, 71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN

PPKI

NO. 294, JALAN MATAHARI


INDAH 5, TAMAN
MATAHARI INDAH, 70450
SENAWANG, NEGERI
SEMBILAN

SENARAI NAMA PESERTA (SELAIN MURID DAN GURU)

BIL

NAMA

NO KAD
PENGENALAN

SARIAH BT SAKRANI

RIDUWAN AKIF BIN


MOHD NOR

NORFADILAH BT MOHD
NOR

760708-05-5392

NOR FITRI BT

010127-05-0064

680811-10-6688

ALAMAT
NO. 63, JALAN KLANA JAYA 4,
TAMAN KLANA JAYA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
NO. 63, JALAN KLANA JAYA 4,
TAMAN KLANA JAYA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
NO. 89, JALAN KLANA JAYA 3,
TAMAN DESA KLANA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
NO. 89, JALAN KLANA JAYA 3,

CHAHRUDIN
5
6
7

NOR ZALINA BT
A.RAHMAN
NUR JASMINE KAMELIA
BT MOHAMAD FAUZI
NUR SARAH QISTINA BT
MOHAMAD FAUZI

730821-05-5178
990403-05-6494
070210-05-0342

MUHAMAD FAREED BIN


ABD RAZAK

880910-05-5341

NOOR WAHIDAH BINTI


ZULKAFLI

030606-14-0794

10

MAZIAH BINTI OTHMAN

741023-10-5808

TAMAN DESA KLANA, 71750


LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
KAMPUNG RAWA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
KAMPUNG RAWA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
KAMPUNG RAWA, 71750
LENGGENG, NEGERI SEMBILAN
LOT 2096, KAMPUNG DACHING
HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN
3F KUATERS GURU SMK DATO
KLANA PUTRA, 71750 LENGGENG,
NEGERI SEMBILAN
LOT 2096, KAMPUNG DACHING
HILIR, 71750 LENGGENG, NEGERI
SEMBILAN

BAHAGIAN E.
Perakuan Guru Besar / Pengetua:
i)

Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii)

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan
peraturan dan langkah-langkah keselamatan.
[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah
keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )
Nama Penuh: ...................................................................................
Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

BAHAGIAN F
ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR
1.

NamaSekolah

: SK DATO KLANA PUTRA

2.

Telefon/Fax

: 0387660388

3.

InsuranTakaful dibayar pada :____________

4.

LokasiSekolah

: Luar Bandar

5.

TarikhLawatan

: 10 OKTOBER 2015

6.

BilanganPelajar

: 14 ORANG

7.

Nama Guru

: 1. WAN AZLINA BINTI WAN OTHMAN


2. NURUL HIDAYAH BINTI ISMAIL
3. NOR HILMANI BINTI MOHAMED ROSLI
4. HARIANI BINTI SHARI
5. RUHAIZA HASRIK BINTI HANG TUAH
6. MOHD HAFIZ BIN YAHYA
7 . ROSZITA BINTI MD TABRI (PPM)
8. SITI ZULKAEDAH BINTI ANDILALA (PPM)

8.

No. TelefonBimbit

: 013-6242446

9.

Kategori Destinasi Lawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

No. Resit Rasmi: ______________

9.1 SainsTeknologi

9.2 MercuTanda

9.3 Galeri

9.4 Sejarah

9.5 Kesenian/Kebudayaan

9.6 Lain-lain

10.

WaktuLawatan

: Sekolah / CutiSekolah

11.

Penganjuran Kelab / Persatuan

: Program PPKI

Kali ke : 1

12.

TaburanPeserta
Lelaki

Bil. Terlibat
M
1
9
2
12

Guru / Staf sokongan


Murid
Peserta lain
Jumlah

Perempuan
I

M
7
5
8
20

Jumlah
M
8
14
10
32

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS


Permohonan di atas * diluluskan / tidak diluluskan.
Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus :


Jawatan

Jabatan
Tarikh

:
:

Cap Rasmi Jabatan :

You might also like